急性肾功能衰竭

一、定义

急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是由各种原因引起的肾功能在短期内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。表现为血尿素氮（BUN）及血肌酐(SCr)水平升高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状，可伴少尿（＜400ml/d或17ml/h）或无尿（＜100ml/d）。

二、病因和分类

急性肾衰竭按病因可分为肾前性、肾性、肾后性3类

1、肾前性：失血、休克、严重失水、电解质平衡紊乱、心排量下降、全身血管扩张或肾动脉搜索引起有效循环血量减少时即可导致肾前急性肾功能衰竭。

2、肾性：分为① 肾血管疾病如血栓形成、大动脉炎，静脉受压等。②肾脏微血管和肾小球疾病如恶性高血压、高钙血症、造影剂造成的血管痉挛、急性肾小球肾炎等。③急性间质性肾炎如抗生素造成的过敏性间质性肾炎、肾移植后的急性细胞性排斥反应等。④缺血和中毒性急性肾小管坏死。

3、肾后性如完全性尿路梗阻、前列腺肥大等。

其中以急性肾小管坏死（ATN）最为常见，也最具特征性，而且肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。引起急性肾小管坏死的病因多种多样，可概为：

1、肾缺血：严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。　

2、肾中毒：对肾脏有毒性的物质，如药物（磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺等）；抗生素（多粘菌素，万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B等）；碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等；生物毒素（蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素等），都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。

3、肾小管梗阻：血管内溶血（黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等）释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。

三、临床表现和临床经过

临床病程典型可分为三期：

1、起始期：此期患者常遭受一些已知的肾损的病因，如低血压、肾毒素、缺血等，但尚未发现明显的肾实质损伤，在此阶段的ARF是可以预防的，但随着肾小管上皮细胞的损伤，GFR 突然下降，临床上急性肾衰竭综合征的表现变得明显，则进入维持期。

2、维持期 又称少尿期。典型的为 7-14 天。肾小球虑过率保持在低水平。许多患者可出现少尿 (<40Oml/d)。但也有些患者可没有少尿，尿量在 400ml/d 以上，称为非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻，预后较好。　

3、恢复期 肾小管细胞再生，修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现多尿表现，每日尿量可达 3000-5000ml，或更多。通常持续1-3周，继而再恢复正常。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟，常需数月后才恢复，肾功能的完全恢复约需半年至1年时间，少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

急性肾功能衰竭(ARF)的临床表现通常可概括为：

1、少尿期的主要表现为：

（1）水钠潴留：表现为全身浮肿。血压升高等。肺水肿、脑水肿和心力衰竭常危及生命，是导致死亡的主要原因;

（2）电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症等;高钾血症是急性肾小管坏死最严重的并发症之一，常为少尿期死亡首位原因;

（3）代谢性酸中毒：为酸性代谢产物在体内蓄积所致，感染和组织破坏可使酸中毒加重。酸中毒可表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大等，严重者可出现休克、血压下降;

（4）尿毒症症状：为各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统的中毒症状。

2、多尿期时血清尿素氮、肌酐逐步下降，尿毒症症状逐渐消退。多尿期因大量水分和电解质的排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等，如果不及时补充，患者可死于脱水和电解质紊乱。

3、恢复期时血清尿素氮、肌酐水平恢复至正常。

4、肾功能衰竭晚期，病变可累及全身各个脏器，毒物及代谢产物蓄积引起的症状表现为:

（1）消化系统表现：消化系统表现是最早和最常见的表现之一，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，主要是纳差、消化不良。重症者可有舌炎、口腔糜烂。若消化道溃疡累及血管时可有呕血、便血。

（2）呼吸系统包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷等。

（3）循环系统包括心律失常、心衰、高血压等。

（4）神经系统包括精神错乱、木僵、谵语、抽搐等。

（5）造血系统表现：慢性肾衰患者均有轻重不等的贫血，多由长期营养不良、促红细胞生成素减少和溶血所致。肾衰病人多有出血倾向，表现为皮下出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄，严重者可发生消化道大出血而死亡。此外，还可有白细胞异常，白细胞的生成和功能均有障碍，白细胞总数下降(其中主要是淋巴细胞生成减少)，中性粒细胞的趋化性、吞噬和杀灭细菌的能力亦降低。

5、此外感染是急性肾衰竭常见而严重的并发症。在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭 ， 患者死亡率可高达 70%。

四、治疗

1、纠正可逆的病因 对于各种严重外伤、心衰、急性失血等都应进行相关处理，包括输血、扩容处理休克和感染。此时输液速度要快，尽快纠正血容量不足。

2、维护体液平衡 少尿期患者应严格计算24小时出入水量, 24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。每日大致的进液量可按前一日尿量加500ml计算。

3、饮食与营养支持 清淡流质或半流质饮食, 酌情限制水分, 钠盐, 钾盐, 早期应限制蛋白质。一般以高渗葡萄糖和脂肪乳剂提供热量, 适当补充氨基酸(0.5-1.0g/kg.d), 适时使用含谷氨酰胺的肠内营养剂。

4、高钾血症的处理 最有效的方法为血液透析或腹膜透析。高钾血症是临床危急情况, 在准备透析前应予以急症处理: (1) 10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射, 以拮抗钾离子对心肌的毒性作用; (2) 5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，以 纠正代谢性酸中毒同时促进钾离子向细胞内移动; (3) 50%葡萄糖液50~100ml加普通胰岛素6—12U静脉滴注, 可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原; (4) 钠型或钙型离子交换树脂15—30g 加入25% 山梨醇溶液100ml口服, 每日3次, 以从肠道吸附钾离子。

5、代谢性酸中毒 当血浆实际碳酸氢根（HCO3—）低于15mmol/L, 应予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注, 对严重代谢性酸中毒应尽早透析治疗.

6、感染 感染是少尿期主要的死亡原因, 应根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗.

7、速尿的应用 在判断无血容量不足的因素后, 可以试用速尿, 速尿可扩张血管, 降低肾小血管阻力, 增加肾血流量和肾小球滤过率, 并调节肾内血流分布, 减轻肾小管和间质水肿。 早期使用有预防急性肾衰竭的作用. 对利尿无反应有透析指征时应尽早透析治疗。

8、血液透析或腹膜透析 紧急透析指征：急性肺水肿或充血性心力衰竭; 严重高钾血症, 血钾在6.5mmol/L以上, 或心电图已出现明显异位心律, 伴QRS波增宽. 一般透析指征: (1) 少尿或无尿2日以上；(2) 已出现尿毒症症状如呕吐, 神志淡漠, 烦躁或嗜睡; (3) 高分解代谢状态； (4) 血PH值在7.25以下, 实际重碳酸氢盐在15mmol/L以下或二氧化碳结合力在13mmol/L以下；(5) 出现体液潴留现象；(6) 血尿素氮>=17.8mmol/L, 除外肾外因素, 或血肌酐>=442ummol/L；(7) 对非少尿患者出现体液过多, 球结膜水肿, 心脏奔马律或中心静脉压高于正常，血钾5.5mmol/L以上，心电图疑有高钾图形等任何一种情况, 亦应透析治疗.

9、多尿期的治疗 多尿期开始, 威胁生命的并发症依然存在，重点治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡, 控制氮质血症, 治疗原发病和防止各种并发症。

10、恢复期的治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

五、预后

急性肾小管坏死，通常在2~3周内逐渐恢复，但一旦出现并发症，则会延迟恢复，如在透析治疗过程中发生低血压，可在肾脏发生新的缺血灶，影响肾功能恢复。

影响急性肾功能衰竭预后的因素包括：原发病、基础健康状况、急性肾功能衰竭的严重程度、治疗时机以及并发症等。老年患者、并发脓毒症、多器官功能障碍综合征以及心脏手术后发生的急性肾功能衰竭死亡率高。

急性肾小管坏死后存活的患者多数肾功能可以完全恢复，但5%患者肾功能不能恢复，需要维持性肾脏替代治疗，在老年患者中比例可达16%。另有约5%患者肾功能虽然恢复，但将逐步发生慢性肾脏损害，表现为SCr虽然降至正常水平，但出现持续性高血压，伴或不伴蛋白尿，可能与肾小球代偿性肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化有关。

急性肾功能衰竭的死亡原因也发生了变化：早年患者主要死于尿毒症并发症，如高钾血症、肺水肿和出血等，但今年则主要死于原发病、基础病或并发症，而非急性肾功能衰竭本身。

六、护理

1、密切观察病情变化 （1）少尿期观察①严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。②观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。（2）多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。（3）恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。

此外还要注意精确地记录出入液量 口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。

2、基础护理 （1）会阴抹洗：此类病人大部分要留置尿管，每日要用生理盐水棉球擦洗外尿道口２次，每周更换引流袋二次．（2）口腔护理：体内代谢产物由呼吸排泄，呼吸有尿味，口内发臭，又因咽喉气管内分泌物积聚，易生口腔炎，故应做好口腔护理．（3）定时为病人翻身擦背，以防褥疮发生．

3、营养护理 （1）一般肾功能不全者的饮食要求富含维生素、低钾、低钠，如蔬菜可选用油菜、葱头、西红柿等，水果可吃苹果、草莓、葡萄、橙子等。体内钾离子含量过高，可促发心脏疾患，出现心动过缓、传导阻滞等，危及生命，故应禁食含钾高的食物，如蔬菜、水果、谷类都是富含钾的食物，其中含钾较高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、枣、香瓜、哈密瓜等；含钾较高的蔬菜有苋菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯等。蛋白质的选用一般以牛奶、鸡蛋、带鱼、牛肉等优质动物蛋白为主，不过要限量，不能吃的过多。忌食海鲜，深海鱼，狗肉等高蛋白食物，少吃豆类及豆制品，忌食辛辣。（2）水肿明显时，应每日限制食盐在1克以下，严重的甚至要求无盐饮食：①水肿尿少者冬瓜、西瓜、葫芦能利尿，赤豆汤、黑豆汤、绿豆汤、放糖喝，清热利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、萝卜、胡桃肉、黑芝麻、能润肠通便；②尿量正常者无尿少和肾功能衰竭，应多食青菜、水果，以供给充足的维生素。

4、预防感染 严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。

5、用药护理 药物性肾损是急性功能衰竭的一个原因，在平时的工作中我们应该告诉患者慎用会对肾造成损害的药，归纳为：

（1）肾前性急性肾功能衰竭：引起肾前性急性肾功能衰竭的药物有非菑体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、造影剂等。非菑体抗炎药对已有肾损害者或老年人可引起肾小球滤过率下降。转换酶抑制剂可引起肾动脉狭窄(尤其双侧肾动脉狭窄或移植肾动脉狭窄)、严重肾动脉硬化者肾小球滤过率急剧下降。

（2）梗阻性急性肾功能衰歇：引起的药物有：磺胺、甲氨喋呤、无环鸟苷、造影剂、二甲麦角胺新碱等。这些药物的结晶可阻塞肾小管或集合管，造成"肾内阻塞性"急性肾功能衰竭。

（3）肾小球疾病：药物引起的慢性或急进性肾小球疾病有以下几种：①微小病变型肾病：引起的药物有转换酶抑制剂、非菑体抗炎药。②局灶-节段性肾小球硬化：如海洛因等引起。③膜性肾病：如青霉胺、转换酶抑制剂、金制剂、汞制剂等引起。④急进性肾小球肾炎：如青霉胺、碳氢化合物等引起。

（4）肾血管损害：如环孢素A等，可引起肾小动脉和毛细血管损害，致血压升高和肾功能损伤。如氟脲嘧啶、丝裂霉素、环孢素A等药引起的微血管病变和溶血性贫血，酷似溶血-尿毒综合征，造成急性肾功能衰竭。

6、保证患者卧床休息 休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。