肾挫裂伤——泌尿外科为数不多的急诊

大家好，我是泰康西南医学中心 泌尿外科医生李刚。

作为泌尿外科医生，我们知道，肾挫裂伤是我们泌尿外科值班可能遇到的为数不多的急诊之一，为避免到那时措手不及，今天我们就来共同学习一下肾挫裂伤的相关内容。

今天和大家分享的内容主要来自第4版《辛曼泌尿外科手术图解》和第12版《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》，这两本书目前都是最新版。

我们先来看一下肾损伤的分级：

最新的泌尿外科指南上明确指出：增强CT扫描是肾损伤影像学检查的“金标准” 。

通过增强CT我们可以及时地了解肾实质的损伤情况，包括尿外渗和肾周血肿的范围，同时还可以了解腹腔内肝、脾、胰等其他脏器和大血管的情况。

动、静脉期还可以显示肾脏血管损伤的情况：

上面A图增强CT动脉期右肾造影剂摄取低于左肾，提示外伤后右肾动脉血栓形成。

B图血管造影证实了右肾动脉的确有血栓形成。

上面这几幅图中，A图是增强CT的动脉期、B图是肾动脉造影，提示左肾创伤后形成了动静脉瘘。C图是对右肾裂伤的血管进行介入栓塞——左边动脉造影显示活动性动脉出血；后使用弹簧圈把出血动脉给栓掉。

如果肾损伤患者来院时生命体征平稳，首先应完善增强CT，明确肾损伤的程度和分级。

对I～III级的肾损伤患者，可予以保守治疗。

IV级、V级重度肾损伤的患者常常合并有腹腔内其他脏器损伤，需要开腹探查，同期行肾探查、重建修补术。

刚才我们提到——对于双侧的IlI级肾损伤，应评为IV级肾损伤

接下来看肾探查的相关内容

肾探查最好通过开腹的方式进行——从剑突下至耻骨联合做正中切口，这样可以更好地暴露整个腹腔内脏器，明确是否合并有其他脏器损伤，也便于控制腹腔大血管。

进入腹腔后首先将小肠与内脏分离并从手术区域抬起，暴露后腹膜。

具体做法是用湿纱垫将横结肠推向胸部。将小肠包裹后整体推向右上方，这样有助于显露下腔静脉和腹主动脉，方便对受损肾脏的肾蒂进行游离。

暴露好之后确认肠系膜下动脉的位置。

在肠系膜下动脉的起点上方打开腹主动脉鞘显露腹主动脉，切口向上延伸至Treitz韧带，差不多是肠系膜上动脉和腹腔干的位置。

肠系膜下动脉和肠系膜下静脉是寻找腹主动脉的重要解剖标志——当腹膜后巨大血肿延伸到主动脉上、影响我们对腹膜后解剖结构的辨认时，在肠系膜下静脉内侧做腹膜后切口并穿过血肿，可以识别主动脉的前表面。进而找到其上穿行的左肾静脉。

完成主动脉前表面的显露后优先显露左肾静脉——95％以上的左肾静脉从前方横跨过腹主动脉，使用血管止血带将其向头侧牵引，并在其下方找到左、右肾动脉，动脉用血管止血带固定。

需要注意的是——即便是右肾损伤，显露主动脉前表面之后，最先确认的结构依然是左肾静脉。

如果怀疑右肾损伤，往往需游离十二指肠的降部，以便于探查右肾静脉。

我们之所以在探查之前分离出肾脏的血管，是因为一旦打开Gerota筋膜后，如果发生大出血，可迅速夹闭肾脏血管。

分离出肾脏的血管后打开腹膜后血肿并显露受损伤的肾脏。

具体做法是在结肠侧面切开后腹膜显露肾脏，分离出Gerota筋膜并打开，将肾周血肿吸除。如果出血加重，可将先前分离的血管使用血管止血带暂时阻断。

关于早期是否有必要分离肾脏血管目前还存在争议——有研究发现，在打开Gerota筋膜之前，先处理肾血管可以减少肾损失。当获得血管控制时，总的肾切除率从56％降低至18%。

另一项研究显示肾探查中只有2%放置了止血带的血管需要暂时夹闭。

在一组133个肾样本的研究中发现，术中在打开Gerota筋膜之前进行早期血管分离和控制，可实现89％的肾挽救率。

对于肾上极或下极的严重损伤，最好选用肾部分切除术：

1. 使用截断式切除法锐性切除失活的组织。
2. 缝合血管断端并且对集合系统做防水的连续缝合。缝合后将止血剂或组织黏合剂直接喷洒于创面。
3. 如果可以，可将大网膜覆盖整个创面。由于大网膜有着丰富的血管和淋巴供应，对伤口的愈合十分有利，可降低迟发性出血和尿外渗的风险。

对肾中部的深度裂伤应采用肾缝合术进行重建：

1. 首先清除伤口表面的血凝块暴露整个伤口的范围，锐性切除至坏死组织的边缘完成清创。
2. 然后对出血的肾实质血管进行单独缝扎，可吸收线对集合系统做防水的连续缝合。
3. 将止血剂和（或）组织黏合剂直接喷洒覆盖于肾伤口表面，以增强止血效果。
4. 最后用3-0可吸收线地将明胶海绵垫间断缝合于伤口处。如果可行，可用大网膜覆盖整个创面。

如果是锐性贯通伤，例如肾刺伤，往往会导致肾脏严重出血，但组织移位较小。对贯通伤的入口及出口应在使用促凝黏合剂后将其缝合，完成止血。当锐性贯通伤伴集合系统受累时，通常需缝合覆盖于肾盂表面的肾实质，不必缝合过深。

对于创伤性肾血管损伤，如果不是孤立肾，对于主要肾血管受到损伤的患者，提倡快速进行肾切除术。但对孤立肾的患者，需进行肾血管重建。

如果是两侧肾脏主要血管同时受损，在切除一侧肾之前，必须做对侧肾的血管重建。

可使用血管钳夹闭血管远端和近端，使用4-0或5-0不可吸收的血管缝线做连续缝合。

对肾段动脉和肾段静脉的损伤可做单独缝扎止血，也可考虑行血管造影栓塞术代替开放手术治疗。

肾动脉血栓形成通常继发于减速性损伤。肾的移动导致肾动脉被牵拉，进而导致弹性纤维含量较低的动脉内膜破裂，随后形成血栓阻塞血管，导致肾缺血。通过CT或血管造影可以进行快速诊断。

对于肾动脉血栓形成的患者，可以在肾动脉造影的同时使用血管内支架进行肾血运的重建。

但缺点是安置支架后很难在多发脏器损伤的患者中安全地进行抗凝治疗。

对于多发复合伤的患者，如果出现酸中毒和凝血功能障碍等，在肾重建手术之前，可以在受损肾脏的周围区域放置棉垫控制出血，待患者病情趋于稳定、在24h之内行进一步的探查和评估肾脏损伤的程度。这样可以减少不必要的肾切除。

切记：当患者的生命安全与肾修复发生冲突时，则需要立即进行肾切除。

以上是我今天向大家分享的全部内容，感谢各位的观看。

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