病例重症肺炎1例

患儿主因咳嗽、发热5天入院。查体：T 36.7℃ P 100次/分 R 28次/分 BP 100/62mmHg，神清，精神反应可。周身无皮疹。浅表淋巴结未触及肿大，口周无发绀，口腔黏膜光滑，咽充血，呼吸平稳，无鼻扇，三凹征阴性，双肺呼吸音粗。可闻及少许痰鸣音，心率100次/分。心音有力，心律规整，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。辅助检查。2022-08-26当地血常规：WC 6.39×10~9/L, LY 33.2% NE 56.9%, Hb 129g/L PLT 226×10~9/L，肺CT：右肺上叶炎症；血常规 WBC 15×10~9/L LY 22.6% NE 70.1% Hb 133g/L. PLT 203×10~9/L，CRP 12.2me/L,肝肾功能、心肌酶未见明显异常。

入院诊断：肺炎

诊疗经过：根据病例特点：1、学龄期儿童：2、咳嗽、发热为主要表现：3、查体：精神反应可，咽充血，呼吸平稳，无鼻扇，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音：4、辅助检查：同上。入院给予米诺环素联合头孢曲松抗感染，氨溴索化痰，甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎，雾化布地奈德抗炎及乙酰半胱氨酸化痰等治疗。入院治疗后查肺CT：右肺上叶炎症，左肺下叶小结节，石侧少量胸腔积液；尿使常规阴性；凝血四项：纤维蛋白原:3.75g/，余项正常；D-=聚体:2.28mg/L；降钙素原定量测定:0.23we/L；C反应蛋白;12.70mg/L；血沉:50mm/h；电解质钙糖、铁蛋白、血清蛋白及免疫球蛋白未见明显异常；肺炎支原体抗体1:80；乙肝五项：乙肝病毒表面抗体:15.63mTW/ml，余定量正常：人类免疫缺陷病毒抗原抗休、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋体抗体定量结果均正常；总淋巴细胞免疫分析:总B细胞:24.84%、自然杀伤淋巴细胞:3.75%。余项正常；咽拭子十三项呼吸道病原体核酸检测均阴性；七项呼吸進病毒抗原检测均阴性；PPD阴性，T-STPOT阴性；血培养阴性；心电图：笑性心律，大致正常心电图。心脏超声:二、三尖瓣少量反流；颈部淋巴结:双侧颈部淋巴结可见。双侧锁骨

上窝及胸骨上常淋巴结可见并周围软组织稍肿。腹部胃肠道彩超:腹腔部分肠管积气，肝胆脾胰肾结构及血流未见明显异常。修正诊断，1、重症肺炎，2、胸腔积液。住院第2天行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术。提示支气管内膜炎症（右上叶），管腔内有多量分泌物阻塞，给予活检钳钳夹通畅治疗，肺泡灌洗液细胞学常规检查:单核、吞噬细胞 45%淋巴细胞0%中性粒细胞 56%略酸性粒细胞 G%纤毛柱状上皮细胞 1%磷状上皮细胞 0%真菌荧光（-） PAS（-），抗酸染色未见抗酸杆菌。TD→CR阴性，MP-PCR、MR-AC均阳性，十三项呼吸道病原体核散检测：肺炎支原体阳性，细菌培养阴性。住院第4天体温正常，咳嗽逐渐减少，并行第2次纤维支气管镜肺泡灌洗术，仍有较多分泌物阻塞，给予活检钳钳夹通畅治疗。住院第6天复素血常规。白细胞:6.3*10~9/L、血红蛋白:131g/l、血小板:228*10~9/l、淋巴细胞百分数:36.3%、中性粒细胞百分数:47.6%；C-反应蛋白:6.48mg/L；患儿偶诉头痛，查CT副鼻窦+CT颅脑平扫。头颅平扫未见异常，双倒上颌窦及筛窦粘膜增厚，腺样体肥大，补充诊断：腺样体肥大，患儿头痛自行缓解。住院第7天甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量。住院第8天行第3次纤维支气皆镜肪泡灌洗术，提示气道内分泌明显减少。共住院11天，经治疗，患儿偶有咳嗽。无发热，复查降钙素原正常，颈部淋巴结：双颈部未见明显肿大淋巴结，胸片提示肺炎较前明显吸收好转，病情平稳出院。

出院诊断： 1.重症肺炎 2.胸腔积液 3.腺样体肥大

出院情况：患儿偶有咳嗽，无发热，进食睡眠好，大小便正常。查体：精神反应好，周身无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，心音有力，心律规整，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

出院医嘱：1、预防感染，病情变化随诊： 2、头孢托仑匹酯100mg 3/日口服3天，布地奈德1ng 2/日雾化7天，2周后门诊复诊，复查肺CT，耳鼻喉科门诊复查。