“打”出来的肺炎？答案是什么

男性患者，35岁，因“被人殴打致左侧胸部疼痛1天”于11月13日12时入院。

现病史：1天前被他人用棒球棍殴打，立即感左侧胸部疼痛。深呼吸及咳嗽时胸部疼痛明显加重。未立即就诊。今感左侧胸部疼痛未见明显缓解、伴胸闷，遂来我院就诊，急查胸部三维CT考虑左侧多发肋骨骨折、左侧气胸、肺部感染，急诊行左侧胸腔闭式引流术后收住入院。

查体：体温：36.7℃，呼吸：23次/分，脉搏：152次/分，血压：148 /84 mmHg。口唇轻度发绀，心脏听诊房颤率，心率160次/分。左侧胸腔闭式引流管固定在位，胸廓挤压试验阳性，左侧胸壁局部压痛明显，未触及骨擦感。左肺呼吸音减弱，右下肺可及湿啰音。

既往史：平素体健（自述发病前有约5天纳差，余无不适），可疑吸毒史（侄子所述，患者否认）。

辅助检查：血常规：WBC18.5、N% 90.7、L%5.8、HGB143、PLT148、CRP 112.3mg/L；血气（FiO₂ 33%）：PH7.47、PO₂ 66 、PCO₂ 23.5、HCO₃^-17、Lac 5.1；凝血五项：PT21.6、INR1.8、APTT 41.3、D-D 1.29；PCT提示：89.34ng/ml。感染免疫八项（HIV抗体阴性、乙肝表面抗体701、核心抗体0.01）、新冠抗体阴性。急诊胸肋三维重建（下图）：胸CT左侧第4-5肋骨骨折，第6-9肋骨骨折可能；两肺炎症；左侧气胸，左肺下叶膨胀不全；两肺上叶多发肺气囊，两肺多发结节灶；肺门、纵隔内多发增大淋巴结。 

诊疗经过：患者13日入胸外科后予以I级护理、心电监护、血氧饱和度监测、止痛、雾化、抗感染（舒普深2.0q8h）等对症治疗。床旁心电图检查（见下图）提示：快节律型心房纤颤，室内差异性传导或室性早搏，中度ST压低，T波异常。立即予以安排心血管内科急会诊，并抽血肌钙蛋白（0.03）、BNP（1003）、心肌酶谱（CK-MB31）、血气分析。血气示氧分压49【危急值】，立即改鼻导管吸氧为面罩吸氧，考虑脓毒血症、呼吸衰竭，易出现感染性休克，14时综合ICU急会诊后建议转科治疗。

入ICU后结合血象、PCT及肺部影像可见患者肺部炎症进展迅速，询问病史吸毒史可疑，应注意排除误吸、合并免疫缺陷疾病及真菌感染可能，暂给予舒普深2.0Q8h+阿奇霉素0.5qd广谱抗感染，其余给予面罩吸氧（5L/min）、充分镇痛、雾化化痰、激素抗炎（甲强龙40mg/q12h）等处理后，患者氧合有所改善，18时复查血气（FiO₂ 40%）：PH7.44、PO₂ 68 、PCO₂ 19、HCO₃^-17、Lac 2.9。（送检血培养阴性）

14日08时复查：血常规：WBC11.8、N% 91、L%4.0、HGB131、PLT131、CRP 134.1mg/L、SAA 332、 PCT87.56ng/ml。14日18时PCT有所下降：60.6ng/ml。

15日08时复查：血常规：WBC9.8、N% 88.2、L%5.9、HGB118、PLT173、CRP 98.6mg/L、SAA 203mg/L；血气（FiO₂ 33%）：PH7.33、PO₂ 64 、PCO₂ 32.9、HCO₃^-18、Lac3.9；凝血五项：PT21.6、INR1.8、APTT 41.3、D-D 1.29；PCT提示：52.08ng/ml。

免疫球蛋白+IGe定量+T淋巴细胞亚群+结核T细胞检测

15日予复查胸CT（见下）

提示肺部炎症较前进展，支气管镜可见少许白色分泌物，碰之易出血，结合临床表现、检验检查报告及支气管镜所见，不排除患者肺部真菌感染可能，根据经验性用药，加用米卡芬净100mg qd抗感染治疗，已安排灌洗液标本培养+药敏（阴性）及NGS检测。

16日08时：血常规：WBC10.2、N% 87.0、L%5.9、HGB113、PLT126、CRP 46.2mg/L、；血气（FiO₂40%）：PH7.46、PO₂ 66 、PCO₂33.7、HCO₃^-24、Lac1.6；凝血五项：PT21.6、INR1.8、APTT 41.3、D-D 1.29；PCT提示：28.96ng/ml。患者诉双侧胸痛较前减轻，偶有胸闷，现面罩吸氧（5L/min）维持中，氧合维持在88-95%，胸腔引流瓶已无明显波动，给予夹闭；白蛋白低，对症输注。

13日所送检G+GM实验如下

17日08时：血常规：WBC5.2、N% 83.9、HGB109、PLT137、CRP 31mg/L、；血气（FiO₂40%）：PH7.46、PO₂ 49【危急值】 、PCO₂35.9、HCO₃^-26、Lac2.0； PCT提示：10.6ng/ml。复查CT如下图：

考虑双肺炎症较前进展，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦2.5q6h抗感染，并继续抗真菌治疗，如5日后无明显改善可考虑停用抗真菌药物；气胸较吸收予拔除引流管。

18日：血常规：WBC10.2、N% 85、HGB114、PLT201、CRP 13.5mg/L、；血气（FiO₂40%）：PH7.49、PO₂ 49【危急值】 、PCO₂32.9、HCO₃^-26、Lac1.7； PCT提示：4.51ng/ml。结合血常规及降钙素原提示血象较前好转，患者目前无发热，但目前结合胸部CT示感染较前进展，血氧饱和度下降明显，目前维持于85%左右，今行右侧胸腔穿刺术引流胸腔积液改善氧合，引流出淡黄色胸腔积液（报告见下）。

19日08时：血常规：WBC8.2、N%83.6、HGB115、PLT229、CRP 5.7mg/L、SAA 41.9；血气（FiO₂40%）：PH7.47、PO₂ 82、PCO₂36.7、HCO₃^-27、Lac2.3； PCT提示：1.59ng/ml。肿瘤指标如下：

19日晨查房患者氧合较前改善，鼻导管吸氧下（3L/min）氧合维持在94-98%，上级医师查房考虑卡氏肺孢子菌肺炎，予停用米卡芬净钠改复方新诺明80mgq6h。 

后续待更，青年男性进展如此快的肺炎本人遇到的不多，各项检查之间及和临床似乎存在偏差，请教该患者病原菌因考虑什么，下一步的治疗方向又需要注意什么？请园内各位专家老师指导诊疗及指出不足。另@华夏览雄 @李梦杰huxi @belb李勇 @Ertopdes @急诊狼人@lingguowei_111 @化雨春风 @Kimser @hyy838 以上排名不分先后