未雨绸缪之妊娠剧吐病例

妊娠早期约50％的孕妇会出现恶心呕吐，25％ 仅有恶心而无呕吐，25％无症状。这些症状多始于 孕4周，孕9周时最为严重；60％的孕妇孕12周后症状自行缓解，91％的孕妇孕20周后缓解，约10％的 孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐。妊娠剧吐是产科住院的常见原因。由于妊娠剧吐是排除性诊断，引起孕妇反复出现妊娠剧吐的病因尚未明确。因此临床治疗妊娠剧吐是治标不治本的过程。因为妊娠期反复恶心呕吐导致患者死亡的概率很低，但显著增加 Wernicke 脑病、脾撕裂、 食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症的发病率。妊娠剧吐除增加孕妇住院率外，还会导致 孕妇产生严重心理疾患，最终决定终止妊娠。因此预防反复妊娠剧吐患者出现严重并发症是治疗的关键。要求产科医师在治疗妊娠剧吐患者的过程中要做到未雨绸缪。

孕妇，32岁， 孕24+4周, 恶心呕吐1天 加重半天入院。孕妇停经30天查尿hcg阳性， 停经7周无明显诱因,出现纳差伴，频繁恶心呕吐，少时3-4次/天， 多时11-12次/天 ，呕吐胃内容物伴胆汁样物， 仅能进食少许半流质食物, 伴头晕精神易倦及全身乏力 。患者停经8周B超提示宫內妊娠机测如孕7周, 可见胎心搏动。孕11周及孕13周分别因 "妊娠剧吐 ”入院予静脉营养补液，对症治疗后孕妇症状缓解出院 。孕13+周查B超示: NT:1.8mm。行胎儿无创DNA检查均为低风险。 孕16周及 19周分别因 "妊娠剧吐 "再次入院予静脉营养补液对症治疗好转后出院。本次孕妇入院后诉仍有明显恶心. 呕吐 ，呕吐物为胃内容物, 伴乏力，精神状态差，睡眼差。入院后未解小便，大便。查体: 血压137/91nmHe 心率96次/分，胎心140次/分 。实验检查:血酮体弱阳性 , 钾(干)3. 31mmol/; 提示低钾血症; 甲状腺功能检查正常范围。因孕妇睡眠障碍，予异丙嗪25mg肌注。予维生素B6，胃复安100mg及奥美拉唑40mg静滴缓解孕妇呕吐，予维生素B100mg肌注。总补液量有3000ml以上。因孕妇呕吐症状没有缓解，予昂丹司琼片4mg口服，孕妇症状未缓解。入院后第二天增加10%葡萄胎500ml，10% KCl1.0 g、胰岛素 10U配成极化液静滴。并予维生素B1肌注100mg，bid。住院11天后孕妇呕吐症状渐缓解出院。

回顾这个妊娠剧吐病例的治疗经过，治疗组内医生能够达成一致的认识是患者禁食后充分的补液量，维生素B6，胃复安，奥美拉唑静脉注射的缓解呕吐症状的治疗。昂丹司琼因为可轻微增加心血管缺陷与室间隔 缺损的风险，最好在其它止吐药物治疗失败，且妊娠 3 个月后再使用。而异丙嗪肌注可以减轻妊娠剧吐患者 24 h 内恶心呕吐症状，而且可以缓解患者出现的睡眠障碍。但妊娠剧吐的治疗更重要的是预防患者出现Wernicke 脑病。

Wernicke 脑 病 是 1881 年由 Carl Wernicke 发现的维生素 B1 缺乏导致的神经系统代谢性脑病，另外亦有报道指出转酮醇酶基因的缺陷可导致 Wernicke 脑病的发生。Wernicke脑病临床表现为视力障碍、眼球震颤、步态和站立姿势受影响，个别可发生木僵或昏迷。使用维生素B1治疗就是有效的方法。妇产科学第九版在妊娠剧吐治疗建议予患者极化液补充能量，为预防 发生 Wernicke 脑病，应先补充维生素 B1 后再输极化 液。但对维生素B1的使用方法治疗组医生各有不同经验，当有医生提议予患者静滴维生素B1时，治疗组的多数医生由于习惯于使用维生素B1肌注，不同意静脉注射维生素B1，具体的理由是维生素B1的药物说明书上有维生素B1注射可能会引起过敏反应，也没有明确的知晓维生素B1在治疗妊娠剧吐中的作用。当患者出现维生素B₁严重缺乏后可减少丙酮酸脱氢酶的生物学活性，影响三羧酸循环能量代谢，导致葡萄糖代谢不能正常进行，细胞组织的能量供应受损。人体所有组织中脑细胞需要葡萄糖提供能量的需求最大，一旦葡萄糖不能提供足够的能量就可导致脑细胞功能的损伤。另外，维生素B₁还是神经细胞膜的重要组成部分，严重缺乏时可影响神经系统细胞膜的通透性，进而神经系统发生功能障碍，从而加剧相应的脑组织细胞损害，出现神经和精神临床表现。

维生素B1注射液在胃肠吸收功能正常且能正常饮食的病人， 不必单独补充维生素B1，因为正常饮食可供应人体所需，且较少发生单一维生素 B1缺乏症，如有缺乏症状表现，以补充复合制剂为宜。维生素B1的缺乏主要以亚急性表现为多，治疗指导原则是以口服为主，急性的临床表现，可缓慢的静脉注射，不可静脉推注，根据文献推荐为预防 发生 Wernicke 脑病，应先补充维生素 B1 后再输极化 液。推荐方案维生素 B1 剂量为0.2 g 每天 2 次，部分病情严重患者维生素 B1 剂量 0.5 g 每天 3 次，使用 2 天后改为0.5g 每天 1 次，共用 5 天。