【原创】精索静脉曲张的诊断及治疗

诊断：

病史询问：包括既往史、婚育史、不适的时间、程度、性质与伴随症状等。精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。对有阴囊疼痛的患者可用视觉模拟评分表（VAS 评分）或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估；同时注意询问既往史及婚育史。

体格检查：体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。行 Valsalva 试验（Valsalva 试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验）。具体到精索静脉曲张体格检查，主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。

方法：患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以用手压患者腹部，以增加腹压，达到更好的效果。以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。

影像学检查：

彩色多普勒超声检查。彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等；又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva 动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

彩色多普勒超声检测项目及诊断方法如下：

1）阴囊根部纵断扫查：可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构；管壁薄而清晰；管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声；管径增宽。

2）测定平静呼吸试验时的精索静脉内径（DR）；Valsalva 动作时的精索静脉内径（DV）和直立体位的超声检查。

3）返流：静息时和 Valsalva 动作时的返流持续时间（TR）。有些研究认为返流比内径更有意义，而有些研究则认为仅测内径就足够了。

目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准，国内普遍认同诊断精索精脉曲张的 CDFI 参考标准为：

1）亚临床型：

①平静呼吸时精索静脉的最大内径（DR）≥1.8 mm。

②Valsalva 试验出现返流，返流时间≥1 秒。

2）临床型：平静状态下，精索静脉丛中至少检测到 3 支以上的精索静脉，其中 1 支血管内径大于 2 mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做 Valsalva 试验后静脉血流存在明显返流。

2、精索静脉造影：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。但是由于技术难度较高，从而限制临床应用。 

3、红外线阴囊测温法：多个文献报道，阴囊局部温度的高低与精索静脉曲张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高，可以作为选择性检查方法。

4、CT、MRI：一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

精索静脉曲张的分度

精索静脉曲张的分度按患者体格检查、相关辅助检查诊断分度如下：

1、按体格检查分度

（1）临床型 Ⅰ 度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压（Valsalva 试验）时可扪及曲张的精索静脉。

（2）临床型 Ⅱ 度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。

（3）临床型 Ⅲ 度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。

2、彩色多普勒超声（CDFI）分度，按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为 3 度。

（1）亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR 1.8～2.1 mm，但无返流，在 Valsalva 动作时有返流，TR 1～2 s。

（2）临床型精索静脉曲张 Ⅰ 度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查：DR 2.2～2.7 mm，在 Valsalva 动作时有返流，TR 2～4 s。

（3）临床型精索静脉曲张 Ⅱ 度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查：DR 2.8～3.1 mm，在 Valsalva 动作时有返流，TR 4～6 s。

（4）临床型精索静脉曲张 Ⅲ 度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查：DR≥3.1 mm，在 Valsalva 动作时有返流，TR≥6 s。对于程度较轻或可疑精索静脉曲张患者，宜采用立位超声检查以提高超声检出率。中度和重度患者可采用平卧位超声扫查，对于观察静脉返流及其程度有帮助。

3、精索内静脉造影下的分度，根据精索内静脉造影的结果可分为 3 度：

（1）轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达 5 cm；

（2）中度：造影剂逆流至腰椎 4～5 水平；

（3）重度：造影剂逆流至阴囊内。

睾丸功能评估：1、睾丸的大小、质地睾丸大小、质地易受主观因素影响。

（1）睾丸大小可通过 Prader 睾丸测量器[35]或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸的情况下[36]。

（2）一般认为，彩色多普勒超声测量更精确，睾丸容积的计算公式[37]：睾丸容积（ml）=睾丸长度（mm）×宽度（mm）×厚度（mm）×0.71，通常认为：生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少 20 mL 以上，而用 Prader 睾丸测量器总容积至少为 30～35 mL 以上。

（3）对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数（AI）＞15% 来判定睾丸是否有萎缩，萎缩指数=（右侧睾丸容积－左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100% 。

精液检查：对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在 3 周内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH 值、精子浓度、形态学、活动率等。精子 DNA 碎片，精子功能检测，精浆生化、微量元素（如锌）、中性α-葡糖苷酶等检测。

血清睾酮：建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。

血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E），血清抑制素 B：血清 FSH 是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清 FSH 水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。有研究认为 FSH、LH 与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能。有研究显示血清抑制素 B 相对于 FSH 能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标。

睾丸活检：一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时用。

精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，故应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并引起上述症状的其他疾病，如慢性盆腔疼痛综合征，特别应注意与以躯体症状为主要表现的心理疾病或心身疾病进行鉴别。慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征常与精索静脉曲张以“共病”形式存在，应引起注意。

治疗：

治疗原则

原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

一般治疗

包括生活方式和饮食的调节、物理疗法等。生活方式和饮食的调节：如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量。物理疗法包括降温疗法和阴囊托法等。

药物治疗

1、针对精索静脉曲张的药物：

（1）七叶皂苷类：

1）代表性药物为迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。也有文献显示还能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量。

（2）黄酮类：代表性药物为爱脉朗

2、改善症状的其他药物：

（1）针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。

（2）有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量。

3、改善精液质量的药物：对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液质量的药物。

手术治疗

1、手术适应证

（1）成年临床型精索静脉曲张

1）同时具备以下 3 个条件： 存在不育; 精液质量异常; 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈。

2）注：女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有精索静脉曲张者，经过 1～2 个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育。有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率。

3）虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。

4）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗。

5）Ⅱ 度或 Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。

（2）亚临床型的精索静脉曲张：对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗; 但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。

（3）青少年型精索静脉曲张

1）Ⅱ 度或 Ⅲ 度精索静脉曲张；

2）患侧睾丸容积低于健侧 20% 者； 

3）睾丸生精功能下降（具体见睾丸功能评价部分）；

4）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；

5）双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时，应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿。

2、手术方式

（1）精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术（顺行或逆行）。

（2）手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。

（3）虽然多项荟萃分析显示近年来显微手术越来越受到关注，但在选择治疗方式时应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等因素，需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿。

3、手术并发症

精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。

（1）鞘膜积液：鞘膜积液是精索静脉结扎术后最常见的并发症，发生率为 3% ～39% ，平均为 7% ，淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。

（2）睾丸动脉损伤：术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为 0.2% 。

（3）精索静脉曲张持续存在或复发：精索静脉曲张复发的原因被认为在于精索内静脉结扎术后新建立的侧枝循环静脉功能异常，漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为 0.6% ～45% 。

（4）其他：腹腔镜手术可能导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。

参考文献：

1.精索静脉曲张诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志,2022,28(08):756-767.

2.青少年精索静脉曲张诊治中国小儿泌尿外科专家共识

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