实习日记02｜床旁超声引导下胃管置入

最近因为疫情，这实习就暂停了，宅在家里继续分享一些实习过程中学到的小技能。

今天就跟大家分享一下在急诊抢救间参与的一例床旁超声引导下置入胃管，顺带也说一下超声置入鼻肠管，其实这两种是差不多的，无非是置入深度的区别。

床旁超声越来越普及，对于急诊与ICU的临床工作起到了很重要的作用。无论是各种穿刺引导、创伤情况评估以及对心血管功能的评估等。

非常走运的是，在抢救间和ICU实习期间有幸能配合老师进行胃管和鼻肠管置入的操作，老师也很耐心的教我床旁超声的简单用法以及对导管位置的判断，还让我亲手操作了几次，感觉挺好玩，没事就拿着在自己身上试试，感觉学习床旁超声，首先是能准确的找到你想要观察的切面，才能更好利用超声进行一些操作。

先讲胃管置入，对于超声引导胃管的置入，确定胃管尖端是否位于胃部，相对于鼻肠管所需的步骤还是要简单很多。

第一步：判断胃管是否通过食管，而不是进入气管。

超声探头在颈部寻找食管，食管平滑肌在超声中有一个低回声环状（THY-L），左侧比较暗的位置就是气管（TR），最右侧两个低回声区就是我们的颈总动脉（CCA）和颈内静脉（IJV），如果在床旁动态观察中，我们会看到导管进入时带入的空气，并且看到导管进入。

下图是一个颈部长轴的超声。图中我们可以看到胃管是在食管里面。（很明显的一个双轨征象）

第二步：判断胃管是否在胃内。

判断胃管在胃内之前我们首先应该掌握超声下如何找到胃窦和胃体。下图就是我们的胃窦。其实我们从解剖上来看，胃窦旁边有我们的肝脏，下方有我们的下腔静脉（蓝色）和降主动脉（红色）。通过这几个解剖标志物，我们在超声中很容易找到胃窦。

超声探头涂好耦合剂后放置于剑突下中间部位，从纵轴方向去探查（好像超声应该叫短轴吧）。无论在胃管还是胃肠管置入过程中，这个切面都是非常重要的，所以我们可以在临床中多练习几次，就很容易找到这个切面。

胃窦在超声中还是很好找到的，特别胃内有容物时更容易找到，当然如果实在找不到，也可以让患者稍稍向右侧躺或者半卧位，这样由于胃内容物填充，胃窦会更明显。如果是肠胃管，我们是希望导管穿过胃窦，在超声短轴探查胃窦时会看到一个环状强回声，说明导管穿过胃窦，洗胃的话，就不需要穿过胃窦，确保在胃内就行，不然胃管可能进入十二指肠了。

找到胃窦之后，我们只需要将超声探头轻轻斜着向左侧肋缘下轻轻一滑，就能看到我们胃体，其实胃内有容物，在超声中还是很好找的。急诊服药自杀患者，在用水服药后，胃内容物在超声中会看到混合性的回声，低回声中有一些颗粒样的强回声在漂浮，这个很可能就是吞下去的药片。

找到胃的位置后，我们就可以用用超声去慢慢的扫查，寻找胃管的身影，这个过程中，我们的动作一定要细微，幅度不要过大，由于超声的探查局限性，扫查幅度太大，很容易就错过了我们想要找的胃管，这种空腔脏器，耐心点还是很好找的。

实关于床旁超声的使用也需要去学习，比如如何选择探头、频率选择，如何去用这些都没有讲，需要自己慢慢学习。

本来想把在急诊抢救学的胃管、ICU学习的鼻肠管一起写了，但是光胃管挤牙膏挤了一个月，鼻肠管另外再挤牙膏发一篇吧。

医学影像学是自己感兴趣看书自学的再加上是实习，上手机会不多，知识储备不充足，可能文章会有错误，希望老师们纠正，帮助我学习。

注：文章中照片视频素材来源于youtube和人体解剖图谱APP，然后自己标注，仅供学习交流。