病例可疑SLE导致严重高甘油三酯血症，目前原发病相对稳定，接下来如何诊疗？

各位同道好，近期一位朋友的妹妹可疑SLE导致重度高甘油三酯血症，想请有经验或有相关了解的医生们一起讨论该患者下一步诊疗方案，希望能帮到这位花季少女，非常感谢大家！

患者 F/20岁，广东人，大学生，BMI 19.3

2022-2 因”颜面及双下肢水肿”就诊当地医院，肾穿提示IV+V型LN（当时NS，血肌酐95umol/L，血胆固醇4.3mmol/L，血甘油三酯11.3mmol/L），予泼尼松 50mg qd+羟氯喹+力平之治疗（未加免疫抑制剂的原因不清）。2022-4-16出现高脂血症诱发的重症胰腺炎（当时血甘油三酯31.2mmol/L，血尿素19.3mmol/L，血肌酐188umol/L），予住院治疗好转出院（期间自行停用泼尼松3天，并由于记错药物剂量4-20开始服用泼尼松15mg qd）。2022-5-26 于当地肾内科住院：24小时尿蛋白2.7-4.05g，血白蛋白28.8g/L，血肌酐38，血甘油三酯10.28mmol/L；血CMV-IgM（+））。2022-5-31加用MMF 0.5g bid+丽科乐0.25g tid。2022-7-11MMF调整为早0.5g、晚0.25g。2022-7-20血WBC开始降低，MMF调整为0.25g bid，7-23 调整为0.25g qd。2022-9-1出现粒减，血甘油三酯18.88mmol/L，AST、ALT稍高，血肌酐47umol/L。9-2日再次住肾内科治疗：1）粒缺考虑药物相关，停用可能导致骨髓抑制的药物MMF和丽科乐，予升白治疗后血象逐渐恢复；2）SLE活动度评估：24小时尿蛋白及潜血（-），血肌酐39umol/L，补体、抗dsDNA正常，SLEDAI-2000评分4分，考虑SLE稳定，继续予泼尼松15mg qd 治疗；3）高脂血症方面：完善继发因素筛查及基因检测均无明显提示，2022-9-6行血浆置换1次（术后血甘油三脂由18.88-8.89-7.65），由于肝酶异常，未加降脂药。2022-10-17复查血甘油三酯20.99，HDL 0.49（正常值：1.03-1.54），血胆固醇及肝酶正常，予非诺贝特 200mg qd。2022-11-7复查血甘油三酯16。

目前治疗：非诺贝特200mg qd+泼尼松15mg qd。

讨论目的：1)患者高甘油三酯血症的原因；2）如果血脂继续升高，下一步诊疗方案。

个人意见：

患者高脂血症的继发性病因如糖尿病、胆汁淤积性肝病、甲减、肥胖、吸烟、过量饮酒、药物（如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、口服雌激素等）均无相关提示；没有家族史，基因检测亦未见异常，因此结合病史我考虑SLE相关高甘油三酯血症可能性大。

目前研究报道在活动期的SLE患者，血脂异常更为常见，这可能与炎症相关（图1）[1]：1）炎症介质如ESR、CRP的升高可以抑制HDL并增加血TG的水平；2）炎症导致氧化应激增加，可以使抗炎HDL转化为促炎HDL及氧化LDL（oxLDL）的产生，从而广泛促进动脉粥样硬化；3）炎症因子TNF-a、IL-6、MCP-1的增加可以使LDL活性降低，导致富含TG的颗粒沉积。同时炎症和氧化应激导致的oxLDL增加，可以反过来促进内皮细胞表达MCP-1、TNF-a等炎症因子。MCP-1促进单核细胞迁移至内皮下，转变成泡沫细胞，启动动脉粥样硬化的发生、发展过程。而TNF-a可以刺激内皮细胞表达大量黏附分子与MCP-1协同促进单核细胞迁移到动脉内膜，因此形成恶性循环。

由于非活动期的SLE患者亦可观察到明显的血脂异常，这表明炎症本身不能完全解释脂质代谢的变化，其可能的机制较复杂，目前发现尚有多种自身抗体参与了SLE患者的脂质代谢过程[1]：1）SLE患者存在高水平的抗oxLDL，其通过增加巨噬细胞清道夫受体对ox-LDL的摄取，而增加血管动脉粥样硬化部位脂质的沉积；2）活动性SLE患者存在多种抗磷脂抗体，如抗心磷脂抗体、抗β2GP1抗体等，这些抗体与磷脂或磷脂结合蛋白形成的免疫复合物被巨噬细胞识别，可以增加巨噬细胞对脂质的摄取而加速动脉硬化；3）SLE患者血清中存在抗脂蛋白酯酶抗体（抗LPL抗体），该抗体可以限制LPL的水解活性，使血TG增高，VLDL残粒聚集，LDL增多，动脉粥样硬化加重。亦有研究者认为[2]SLE导致的高甘油三酯血症与血管内皮的免疫损伤导致无法合成LPL蛋白有关。

SLE相关高脂血症可能的机制【1】

下一步治疗：我们都知道SLEDAI评分有一定的局限性，由于目前认知的缺陷，可能很多SLE活动相关的指标并未纳入到评分里。因此，虽然此患者其他器官活动度不高，但有可能由于体内产生了多种与血脂代谢相关的自身抗体，如上面提到的抗oxLDL抗体、抗LPL抗体等使血脂代谢紊乱、血甘油三酯严重升高。那么从这个机制来讲，我认为目前尽管其他器官不活动，也应该尝试加强免疫抑制治疗，减少自身抗体和免疫复合物形成，诱导病情缓解，改善高脂血症，预防重要脏器损害如重症胰腺炎、心血管并发症等的发生。并且目前有多篇case报道[3-4]对于这类患者加强免疫抑制治疗后高脂血症获得缓解。

SLE可以导致高脂血症，但血甘油三酯如此高的患者相对少见，希望能跟各位前辈一起讨论下一步的治疗措施，希望能帮到这位花季少女。谢谢大家！

References

【1】 Szabo MZ, Szodoray P, Kiss E. Dyslipidemia in systemic lupus erythematosus. Immunol Res 2017, 65(2): 543-550.

【2】 Nakane T, Asayama K, Higashida K, Hayashibe H, Uchida N, Dobashi K, et al. Type V hyperlipoproteinemia in systemic lupus erythematosus. Pediatr Int 2003, 45(3): 352-354.

【3】 Huang CS, Wu WF. Systemic lupus erythematosus associated with extreme hypertriglyceridemia. Pediatr Neonatol 2008, 49(2): 35-38.

【4】 Pruneta V, Moulin P, Labrousse F, Bondon PJ, Ponsin G, Berthezene F. Characterization of a new case of autoimmune type I hyperlipidemia: long-term remission under immunosuppressive therapy. J Clin Endocrinol Metab 1997, 82(3): 791-796.