病例讨论 | PCI解决不了的胸痛，病因在哪？

蓝V病例资料：

女性，67岁；以“间断胸痛9年，再发伴呃逆1月”主诉入院。

9 年前因胸痛诊断“冠心病”，药物治疗。期间病情稳定。1 年前丈夫“冠心病”猝死家中，患者情绪激动后意识丧失，行冠脉造影提示：右冠、旋支钙化并严重狭窄，未进一步介入治疗，仍冠心病药物治疗。1 年期间自感胸闷、胸痛症状发作频繁，伴周身潮热、恶心、打嗝、反酸，未重视。1 月余前因“上感”担心病重，随后潮热、胸闷胸痛加重，伴呃逆，夜间为著，无法入睡，当地急查冠脉造影提示冠脉严重病变，遂急来我院。

近1年，患者食纳差，失眠，便秘，体重减轻 12 kg。

既往史：“高血压”病史10余年，控制佳；“2型糖尿病”1年余，控制佳；

39 年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术；31 年前因高空坠落伤行“胸椎12，腰1椎体减压术”，遗留双腿活动障碍；25 年前行“胆囊切除术”；6 年前确诊“慢性萎缩性胃炎”。

查体：T 36.2 ，HR 77次/分，P 20次，BP 140/70mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率77次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院阳性检查结果：

1.血常规示：Hb 114g/L（115-150g/L）；

2.NT-proBNP 515pg/ml  

3.糖化血红蛋白：6.2%（4-6%）

4.血脂：LDL-C 1.96mmol/l 

余心肌酶、肌钙蛋白T、凝血四项及D-二聚体未见明显异常；

床旁心肺一体化超声：EF 60%，后壁底段运动幅度减低室间隔基底段增厚。

冠状动脉造影：

冠脉介入术后症状未缓解：

1、患者反复于凌晨1时-3时出现呃逆、胸痛、胸闷；详细询问发病时情景：患者“犯病”时均在清醒状态，首感周身潮热，之后呃逆-胸痛-胸闷-“恐惧”

2、严重失眠

3、发病时心电图无特殊变化

4、可能存在抑郁焦虑情绪  

给予草酸艾斯西酞普兰，阿普唑仑，治疗3天后患者症状缓解，出院。

但是 48 天后患者再次因胸痛入院：

详细病情：

出院后 20 余天，患者间断出现“潮热、恶心、打嗝、胸痛”，以午后及夜间为著。就诊于当地医院消化科，查HP（+)后，行根除幽门螺杆菌“四联”治疗，症状反而加重。之后因上述症状先后于当地医院住院两次，行“冠心病”治疗效果差，遂来我院。

查体：T 36.2 ，HR 72次/分，P 20次，BP 130/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院阳性检查结果：NT-proBNP：1939pg/l，

余心肌酶、肌钙蛋白 T 未见明显异常。

结合以上病史，欢迎各位站友讨论：

1.依据患者首次临床症状：急性冠脉综合征？焦虑抑郁急性发作？   

2.结合该患者特点，PCI是否需要？

3.如何制定抗焦虑抑郁方案？