继发性高血压诊治新进展！专家总结 | GW-ICC 2022

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有些高血压是有机会治愈的！它就是——继发性高血压。

高血压按发病原因分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，及早明确诊断能明显提高治愈率及阻止病情进展。

在第33届长城心脏病学大会上，来自广东省人民医院的陈鲁原教授结合多项研究，对继发性高血压诊治治疗新进展进行了详细解读，一起来看看吧。

图1

继发性高血压诊断进展

▌大多数高血压患者并未查找血压升高的原因

指南推荐建立原发性高血压诊断前需排除继发性高血压，但大多数高血压患者并未查找高血压原因。

继发性高血压的患病率被教科书明显低估（5%-10%），现估计约15%或更高，这主要限于传统病因，不同研究的人群特征、筛查方法和诊断技术的差异。

继发性高血压的心肾等靶器官损害程度发生率高于原发性高血压，如果及时发现，有可能被治愈。需要进一步提高认识和指导临床实践。

表1

2018年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南[1]罗列了上述继发性高血压常见病因在高血压人群中的占比，由表1可见，其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）占第一位，实际上占全部高血压的30%-50%，原发性醛固酮增多症（PA）应占第二位，在难治性高血压中占20%。

图2

去年霍勇教授团队发表的一项研究[2]，收集了2013-2016年中国医院质量监测系统内746家三级医院全部住院患者的病案首页信息。

结果发现402371例继发性高血压患者中，肾实质疾病是最常见病因，占比超过50%；OSAS以接近25%的占比成为第二大病因；PA占比超过5%，在所有内分泌性高血压中所占比例最高。肾实质高血压、主动脉疾病排第4、第5位（图3）。

图3

2020年重庆原发性醛固酮增多症研究组在JACC上发表了一篇大样本前瞻性队列研究[3]，在1020例新诊高血压患者中PA患病率为4%-7%（确诊4%，疑似3%），疑似PA的患者是逐步升高的（图4）。

▌继发性高血压的定义不断被挑战

传统上仅把必然会导致高血压的疾病归为继发性高血压病因，继发性高血压的定义不断被挑战，生物学病因谱逐渐扩大，一些危险因素虽不一定导致高血压，但与血压升高明显有关，如焦虑症和肥胖，减肥和抗焦虑有助于血压降低。

中国医学科学院阜外医院的蒋雄京教授、高润霖院士在今年9月份的中国循环杂志上发表的一篇文章[4]指出也许将定义改为“病因可干预的高血压”更为合理。

▌继发性高血压筛查面临的困难与挑战

目前尚无国际上认可的统一筛查规范，低标准的筛查导致很多的漏诊、误诊，高标准的筛查费用不菲，且无法在普通医疗机构实施，单基因突变高血压的检测技术相对稀缺（局限于大城市和省会城市）。

要提高继发性高血压的检出，需要筛查技术的普及和经验积累，现阶段对特定高血压人群进行继发性高血压人群进行继发性高血压的定向筛查较为合理、可行。

图4

例如在今年7月份中华内分泌代谢杂志发表了原发性醛固酮增多症诊治行业标准[5]，在采血条件、血浆醛固酮/肾素比值（ARR）等方面提出了具体的要求。

• 清晨起床后非卧位状态（可以坐位、站立或者行走）至少2h，静坐5-15min后采血。
• 
  
• 血浆肾素活性（PRA）标本，送检过程保持冰浴。
• 
  
• 直接肾素浓度（DRC）标本，送检过程须保持室温。
• 
  
• 醛固酮的计算单位为ng/d时，醛固酮和肾素活性的正常比值为小于10。

王继光教授和上海市高血压病研究所牵头的中国高血压患者原发性醛固酮增多症筛查（ChinaPAPS）登记研究，在疑似PA患者中，进行血浆醛固酮/肾素比值（ARR）检测，然后进行确诊试验，阳性者即可诊断为PA。

图5

该研究在全国1000家医院心内科（高血压亚专科）推广PA筛查诊断技术，预计纳入新诊断的PA患者超过100001例，建立了中国原醛症登记研究网（chinapap是.com），旨在建立我国PA患者的大型数据库。

▌其它类型的盐皮质激素过多疾病

继发性高血压病因除原醛症以外，有一类疾病非常值得重视，它在临床上可表现为高血压和低钾血症，但与原醛症不同，它存在低的血醛固酮、低肾素水平。这类疾病即盐皮质激素过多疾病。

盐皮质激素过多疾病通常包括有表象性盐皮质激素过多综合征、先天性肾上腺皮质增生症、Liddle综合征和其它的内分泌疾病等，需要与PA进行鉴别诊断。

图6

▌继发性高血压的心脏表型

前不久在JACC上发表一篇的论文[6]，首次提出了关于继发性高血压的心脏表型问题，研究表示几种类型的继发性高血压具有很高的心脏病的发病率和死亡率，包括心脏肥厚、收缩和舒张功能障碍、应激性心肌病、心肌炎和扩张型心肌病。

这提示需要阐明这些患者心脏损害发生率高于原发性高血压患者的机制，且特定临床/生化表型可能有助于临床医生筛查和确认继发性高血压，需要针对性及时治疗继发性高血压，以防止心脏损害，通过个体化治疗延迟或防止向更严重疾病的演变。

▌多种继发性高血压并存

另外还有一个问题近年来得到重视，在一个病人身上可以存在两种甚至两种以上的继发性高血压，如以下情况：

• PA患者合并肥胖、OSAS
• OSAS合并肥胖
• PA患者合并慢性肾病
• 慢性肾病患者合并OSAS
• 焦虑症合并某些继发性高血压
• 粥样硬化性肾动脉狭窄患者发展为肾实质性高血压

陈鲁原教授表示这种多种继发性高血压并存的情况是值得我们临床医生关注和进一步积累经验的。

▌继发性高血压与难治性高血压的交集

还有一点是继发性高血压与难治性高血压往往交集在一起，许多高血压按照原发性高血压诊治，但可能是或同时伴有继发性高血压，出现了大量的使用多种药物也难以控制的所谓的“难治性高血压”。

欧洲、加拿大等指南推荐醛固酮受体抑制剂（MRA）作为治疗难治性高血压时优先选择的第4个药物，加用MRA治疗有效的那些病例的一部分，很可能就是PA。继发性高血压在某些情况下可以表现或发展成为难治性高血压，对难治性高血压仍需尽力筛查出可能的继发原因和影响因素。

继发性高血压治疗新进展

2018年美国心脏协会（AHA）难治性高血压专家共识指出，继发性高血压是难治性高血压的主要原因之一[7]，而在继发性高血压中，内分泌性疾病特别是PA引起的高血压占据相当大的比重。

PA的治疗：

▌确诊醛固酮瘤或原发性肾上腺皮质增生患者

AVS指示的腹腔镜下行单侧肾上腺或腺瘤切除术（多国指南推荐）。

98%的成功率及40%-50%的治愈率。

▌双侧肾上腺皮质增生或存在手术禁忌证或不愿手术

使用醛固酮受体拮抗剂治疗（多国指南推荐）。

介入治疗作为重要补充（专家建议）。

①肾上腺腺瘤射频消融

②肾上腺动脉消融（动脉栓塞）

③高强度聚焦超声治疗技术

PA的器械治疗适应证与禁忌证如下：

表2

肾上腺瘤化学消融：采取上肢桡动脉路径送入微导管，无水乙醇用作栓塞剂，可引起肾上腺组织蛋白凝固性坏死，减少肾上腺多种激素的分泌，从而降低血压。术后降压药减量，约25%停药。意大利高血压指南列为II类推荐，证据水平B级。

与微创腹腔镜术比较，高血压缓解率与外科手术相当；可明显缩短手术及住院时间，及减少手术出血量；2021年法国ADERADHTA研究，祝之明教授团队进行了相关研究。

超选择性肾上腺动脉栓塞（SAAE）：该手术由日本学者Hokotata在去997年首次应用于治疗原发性醛固酮增多症；成都医学院第一附院开展的一项单中心前瞻性队列研究纳入140名原醛症患者；74名患者接受了SAAE治疗，66名患者接受MRA治疗，12个月随访；SAAE和MRA降低了血浆醛固酮水平；SAAE的患者服用的降压药少于MRA组（P＜0.01）。

肾血管重建术：2022年6月16日，美国心脏协会（AHA）发表了一项重要的科学声明[8]明确了肾血管重建术的优劣势和适用人群。同时，该声明也探讨了肾血管重建术的技术和手段。

肾血管重建术并未比药物治疗更加有效，65岁以上人群中可检出6.8%的粥样硬化性肾动脉（AVRD）狭窄；63%-90%纤维肌肉发育不良（FMD）患者累及肾动脉，57%-72%有高血压症状，几项有局限性的ARVD的前瞻性试验未能确定肾血运重建后的显著获益。

这些研究表明，对于中度ARVD患者无需常规给予肾血管重建术，在欧洲和美国。ARVD患者接受肾血管重建术的使用率已经大幅下降；约1/3多灶性FMD和90%局灶性患者需要肾血管介入治疗；需要更多地了解为什么FMD患者比ARVD患者更能对血运重建作出反应。

图7 2022年8月AHA发表科学声明，明确了肾血管重建术地优劣势和适用人群

总结

继发性高血压除了血压难以控制对靶器官造成损害外，与之伴随的低血钾、高醛固酮、皮质醇增多、高儿茶酚胺、高肾素等所致的心血管损害可独立于高血压之外，对心、脑、肾等重要脏器的损害更为严重。

目前国际上对于继发性高血压的诊治越来越重视，这提醒临床医务人员提高继发性高血压的诊治水平，不断推动新的的诊断方法和治疗方法。

参考文献：

[1]2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.ESH.2018-6-9.

[2]Zhang L,Li J,Li N,Sun N,Xie L,Han Q,Li Y,Lu XZ,Sun P,Li Y,Shi Y,Wang H,Zhang Y,Chen H,Huo Y.Trends in cause-related comorbidities in hospitalized patients with secondary hypertension in China from 2013 to 2016:a retrospective analysis of hospital quality monitoring system data.J Hypertens.2021 Oct 1;39(10):2015-2021.doi:10.1097/HJH.0000000000002891.PMID:33973956;PMCID:PMC8452322.

[3]Zhixin Xu,Jun Yang,Jinbo Hu,et al.Primary Aldosteronism in Patients in China With Recently Detected Hypertension.J Am Coll Cardiol.2020,75(16)1913-1922.

[4]蒋雄京，唐礼江，姜一农，等.继发性高血压：当前的困惑与争议.中国循环杂志,2022,37:876-880.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.09.010.

[5]宁光，王卫庆，刘礼斌等原发性醛固酮增多症诊治行业标准中华内分泌代谢杂志2022年7月第38卷第7期555-557.

[6]Andrzej Januszewicz,Paolo Mulatero,Piotr Dobrowolski,et al.Cardiac Phenotypes in Secondary Hypertension:JACC State-of-the-Art Review.J Am Coll Cardiol.2022 Oct,80(15):1480–1497.

[7]Hypertension.2018;72:e53-e90.

[8]Bhalla V,Textor SC,Beckman JA,et al.Revascularization for Renovascular Disease:A Scientific Statement From the American Heart Association.Hypertension.2022 Jun 16:101161HYP0000000000000217.

本文来源：医学界心血管频道

本文整理：山鲁佐德

责任编辑：彭建萍