间断发热伴四肢关节痛11月，双下肢皮肤破溃1月余，腹泻10天。
离床医学离床医学 推荐前段时间管过这样一个患者，病史比较复杂，患者发热控制欠佳，四肢关节疼痛，腹泻，喘憋、胸闷，双下肢感染严重，水肿。能做的辅助检查均已完善，除了胃镜、下肢皮肤病理活检、骨髓流式、外周血T细胞TCR基因重排、脑脊液NGS、PET-CT、眼底检查，检查费用极高，与家属商议后，不做以上检查；治疗上更是绞尽脑汁，殚精竭虑。特分享此病例，请园子里的老师指教，给出初步诊断，分析病情的主要方面，并能考虑到多系统，尤其是内分泌、肾内、血液、消化、风湿免疫、心内等，给出试行或可行的治疗方案。
一.基本信息：
男，69岁；汉族，已婚，农民；
主因:间断发热伴四肢关节痛11月，双下肢皮肤破溃1月余，腹泻10天入院。
二.现病史：
11个月前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴四肢关节痛，伴乏力，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，就诊于当地医院，给予“头孢”输液治疗，后症状无明显好转。9个月前就诊于xx医院，布病检测:虎红平板凝集试验疑似;布氏杆菌凝集试验+;给予“莫西沙星、多西环素、利福霉素、甘利欣”等药物治疗。8个月前患者仍有间断发热，于xx院复查布氏杆菌凝集试验3次均为阴性，后转入我院呼吸内科，行肥达氏反应+外斐氏反应提示:伤寒“H”阳性、伤寒“0”阳性;大便培养:肠球菌优势生长考虑菌群失调，外送伤寒滴度:均为阴性。给予头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗，经上述治疗体温正常5天后，再次出现发热，后患者及家属要求出院，出院后仍间断发热，未规律治疗。1月余前患者抓破下肢皮肤后出现皮肤破溃，就诊于当地乡卫生院，给予清创换药及“头孢”输液，未见明显好转，出现下肢红肿、疼痛。18天前就诊于xx医院，24h尿蛋白定量:3.72g/24h; 腹部B超:肝脏轻度弥漫性回声增强;腹部超声:左肾结石，左肾囊肿;血培养示革兰阳性球菌，给予"哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢曲松钠、阿莫西林克拉维酸钾"抗感染治疗及清创换药。10天前仍间断发热，体温最高39.5℃，伴腹泻，最多可达7-8次/日，为水样便，伴双膝、肘、腕、掌指关节疼痛，伴恶心，无腹痛、腹胀，无呕吐，后就诊于我院急诊，BNP:318.4pg/mL，D-二聚体:5.69mg/1FEU;血常规:血常规(五分类)I:白细胞计数:13.6*10^9/L，红细胞计数:2.24*10~12/L，血红蛋白量:74g/L;血生化:肌酐:266μmol/L，给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染等治疗，现为求进一步治疗而收入我科。
三.既往史：
高血压病病史10年，血压最高180/100mmHg，平素应用硝苯地平缓释片。
糖尿病病史2年，服用阿卡波糖治疗。
慢性乙型肝炎病史7个月。
股骨头置换术后4年。
四.入院前体格检查
T36.8℃，P88次／分，R20次／分，BP141／72mmHg
双肺呼吸音粗，腹部膨隆，四肢水肿，双下肢皮肤破溃，纱布包裹。
五.起病最初病例特点
老年男性，慢性病程。
间断发热，体温最高39.5℃，伴四肢关节痛，伴乏力，有畏寒、寒战，伴腹泻。
院外抗生素应用效果欠佳。
既往患高血压病、糖尿病、慢性乙肝病史。
否认牛羊接触史
股骨头置换术后。
六.现病史病情演变
发热不规律，四肢关节痛（发热时加重），腹泻，左上肢散在出血点，间断喘憋、胸闷、心前区不适。
抗生素应用效果欠佳，
萘普生退热效果欠佳，地塞米松退热可
病情反复
七.初步诊断
见讨论区
八.诊疗经过
（一）病原学检查
1、便培养5次：5次阴性。
2、血培养3次：两次阴性，9.20：表皮葡萄球菌
3、尿培养2次：2次阴性。
4、肥达外斐试验：阴性。
5、结核相关检测：阴性。
6、布鲁氏杆菌病、出血热相关检测：阴性。
7、二代测序：人类疱疹病毒4型。
8、病毒系列：阴性。
9:艰难梭菌抗原及毒素：阴性。
10：呼吸道病原体谱抗体：抗肺炎衣原体抗体IgM:阳性
11：双下肢皮肤创面分泌物：09-08：铜绿假单胞菌；09-22：鲍曼不动杆菌
（二）血常规
WBC计数 9月7日 达到最高值为 7.33x109/L，9月15日 降至最低值为 1.71x109/L 。
NE%9月9日 达到最高值为 93.3%，9月26日 降至最低值为 74.8%； LY%9月26日 达到最高值为 21%， 9月9日 降至最低值为 4.4% 。
血红蛋白 9月12日 达到最高值为 91g/L，9月9日 降至最低值为 71g/L 。
（三）生化
血红蛋白 9月12日 达到最高值为 91g/L，9月9日 降至最低值为 71g/L 。
肌酐 9月7日 达到最高值为 253μmol/L，9月26日 降至最低值为 75μmol/L。
（四）感染相关炎性指标
（五）DIC常规
（六）尿、便常规，隐血
（七）其他
2022-09-07：
1.铁测定干化学法+血清总铁结合力测定:总铁结合力: 31.10μmol/L，铁:5.10μmol/L，不饱和铁结合力:26 00 μ mol/L.
2.男性肿瘤筛查 :糖基类抗原125:38.50U/ml，铁蛋白 :849.00ng/ml，游离前列腺特异抗原:1.03ng/ml，胃泌素释放肽前体:78.45pg/mL。
3.风湿四项:补体C4:0.39g/L，类风湿因子:27.30IU/ml。
4.血清维生素+叶酸：未见异常。
5.甲功七项：未见异常。
6.自身抗体+抗角蛋白抗体:抗核抗体(IIF):(+)胞浆型+均质1:320。
2022-09-09：
1.抗人球蛋白试验(2022-09-09):未见异常。
2.血清游离轻链：血清游离轻链(κ链):75.50mg/L，血清游离轻链(λ链):101 00mg/L。
3. 血清免疫固定电电泳:未见异常。
4.尿免疫固定电泳：未见异常。
5.血管炎谱及免疫球蛋白:血清免疫球蛋白A:4.02g/L。
6.乙肝DNA测定高敏定量:未见异常。
7.抗磷脂酶A2受体抗体（2022-09-23）：1.48 KRU/L；
8.抗血小板自身抗体（2022-09-27）：阴性。
9.骨髓及外周血涂片：
（1）外周血细胞形态学分析（2022-09-13）：偶见幼稚粒细胞。
（2）骨髓象检查（2022-09-13） ：目前骨髓象显示混合性贫血特点，伴粒系毒性颗粒及嗜血细胞稍易见，请结合临床。
（3）骨髓活检（2022-09-16）：骨髓增生大致正常，粒红系三系增生，请结合临床。
（八）、重要脏器影像学及超声结果：
1.常规心电(2022-09-06):1.窦性心律，2.室性早搏。
2.床旁心脏超声(20220907):左房扩大，升主动脉增宽；左室壁稍增厚；主动脉瓣轻度关闭不全，二、三尖瓣轻度关闭不全。EF65.7%
3.腹部大血管彩超(20220909):未见异常。
4.下肢动脉彩超(20220909);1.右侧股总动脉、双侧股浅动脉、双侧腘动脉多发斑块形成；2.右侧足背动脉未见血流信号(可疑闭塞)；3.余未见异常。
5.下肢静脉彩超(20220909):1.右侧股总静脉瓣膜功能不全；2.余未见异常。
6.腹部超声（2022-09-19）：肝囊肿；胆囊壁增厚；胆囊多发息肉样病变；左肾结石，左肾囊肿；胰、脾、右肾未见占位性病变。
7.CT腹部扫描(20220908):十二指肠降部及空肠近端肠壁增厚伴周围渗出，考虑炎性病变，腹盆腔多发渗出;可疑近段空肠肠壁结节，间质瘤?建议增强扫描检查;肝内多发低密度灶，考虑大部分为囊肿，建议必要时增强扫描进一步检查;胆囊底部局限性增厚，胆囊腺肌症?大致同前;两侧肾上腺结节样增粗，大致同前;左肾窦结石;左肾上极囊肿，同前前列腺增大伴钙化;左侧髋关节置换术后改变; 两侧胸腔少量积液，两肺下叶膨胀不良。
8.CT胸部扫描(20220918):1、右肺背侧散在炎症，较前减轻;2、两肺下叶膨胀不全，右侧较前减轻;新见左肺下舌段少许膨胀不全或伴炎症;3、冠脉硬化;4、两侧胸膜局限性增厚。5、双侧少许胸腔积液，右侧较前略减少，左侧较前增多;6、右侧深静脉置管;
9.腹部、盆腔CT平扫及三维重组（2022-09-23）示:十二指肠降部壁增厚伴周围渗出未见，空肠近端肠壁增厚程度减轻,渗出未见；可疑近段空肠肠壁结节，建议增强扫描检查;肝内多发低密度灶，考虑大部分为囊肿，同前;胆囊底部局限性增厚，胆囊腺肌症?大致同前，胆囊炎;两侧肾上腺结节样增粗，左侧肾上腺结节状低密度影，大致同前;左肾窦结石;左肾上极囊肿，同前;左侧髋关节置换术后改变腹盆壁皮下渗出；膀胱充盈欠佳，壁厚;余基本同前片所见。
（九）治疗
其他：对症
法莫替丁护胃；百令胶囊护肾，碳酸氢钠片碱化尿液；呋塞米、螺内酯利尿；纠正贫血，纠正低蛋白血症；硝苯地平血压，补充肠道益生菌。
双下肢皮肤破溃情况治疗进展：
09.12：
09.28：
请园子里的老师指教，稍后我也将给出我的拙见。
急诊与危重症病例库最后编辑于 2022-11-03 · 浏览 1690
