雷贝拉唑钠肠溶片致急性间质性肾炎1例

病例回顾

患者基本情况

患者女，60 岁，因 Scr 升高 1 周入院。患者有慢性胃炎史，约 8 周前因胃部不适在外院就诊，给予雷贝拉唑钠肠溶片（20mg，1 次/ｄ）口服，持续 2 周。停药 5 周后出现口干，进干食需水送服，上腹不适，大便干燥，体重较前下降 10kg。1 周前在外院就诊，Scr 265 μmol/Ｌ，BUN 13.6 mmol/Ｌ，白蛋白 41ｇ/Ｌ，尿隐血（＋＋）、蛋白（＋＋＋）、葡萄糖（＋＋＋），为进一步诊治入我院,无高血压、心脏病、糖尿病史，无食物及药物过敏史。

体格检查

体温 36.3 ℃ ，心率 80 次/min，呼吸 20 次/min，血压 131/88 mmHg

实验室检查

WBC 6.0 × 10^9 /Ｌ，RBC 3.16 × 10^12/Ｌ，Hb 85ｇ/Ｌ，白蛋白 38.1ｇ/Ｌ，钾 3.4 mmol/Ｌ，铁 ５μmol/L，Scr 525 μmol/L，BUN 15.6 mmol/L；24 h 尿蛋白定量 2100 mg；24 h 液体摄入量 500 ml，24h 尿量 1300 ml。

诊断

急性肾损伤；急性间质性肾炎（AIN）疑诊；慢性胃炎；中度贫血；低钾血症。

治疗

给予醋酸泼尼松 25 mg、碳酸氢钠 1 g、吉法酯 100 mg、盐酸伊托必利 50 mg、碳酸钙 0.75 g、琥珀酸亚铁 0.1 g、叶酸 5 mg、尿毒清颗粒 1 袋口服，均 3 次/d；重组人促红素注射液 400 IU 皮下注射，1 次/2周。

实验室复查

Scr 315 μmol/L，BUN 13.8 mmol/L，24 h 尿蛋白定量 1300 mg。

肾活检

肾小管炎性细胞（嗜酸粒细胞、浆细胞和中性粒细胞）局灶性浸润，至基底膜和肾小管上皮细胞；无微脓肿或病毒细胞病变，免疫球蛋白、补体和轻链免疫荧光染色阴性；肾小球形态正常；未见慢性肾脏病病变。

急性间质性肾炎诊断明确，继续原有治疗。

一周后复查

RBC 4.32 × 10^12/L，Hb 129 g/L，白蛋白 41.8 g/L，Scr 214 μmol/L，BUN 10.8 mmol/L；24 h 尿蛋白定量 1100 mg，尿隐血(-)，尿葡萄(+)。

患者口干，上腹不适症状缓解，体重无变化。病情稳定当日准予出院，院外继续口服醋酸泼尼松、碳酸氢钠、碳酸钙和吉法酯。

出院后门诊复查：Scr 112 μmol/L，BUN 6.4 mmol/L；尿蛋白（+），隐血和葡萄糖均阴性。

患者为何会出现肾损害？

患者因慢性胃炎口服雷贝拉唑钠肠溶片 2 周，在停药 5 周后出现 Scr 水平进行性升高，诊断为急性肾损伤；肾活检病理诊断为 AIN；给予糖皮质激素，同时予以护胃、补钙、补钾、纠正贫血等治疗后肾功能恢复。

考虑为雷贝拉唑钠引起的不良反应。

PPIs 为何会导致的肾损伤？

质子泵抑制剂（PPIs）所引起的肾损伤表现多样，目前研究最多的是 PPIs 会引起急性间质性肾炎。

1992 年首次报道奥美拉唑引起急性间质性肾炎，随后陆续有其他 PPIs 引起急性间质性肾炎的报道。PPIs 所致的急性间质性肾炎是一种罕见而严重的药物不良事件，其致病机制尚不清楚，多数学者认为与免疫有关。

药物及其代谢产物可作为半抗原，与肾小管基底膜正常成分结合形成一种完全抗原，或沉积在肾间质内作为一种触发抗原，直接对抗该抗原而诱导免疫反应。 

PPIs 引起急性间质性肾炎，一部分患者表现出急性肾功能不全，还有一部分 PPIs 可能先通过引起急性间质性肾炎进而发展为慢性肾功能不全，或直接引起慢性间质性肾炎，最终发展为肾衰竭。

目前有研究指出，PPIs 使用的 时间越长，患者出现肾脏疾病的风险就越高。

治疗

对于 PPIs 所致 AIN 的治疗，应及时停用致病药物，轻症患者多在停药后迅速好转。对于病情较重患者应尽快开始激素治疗（诊断后 5 d 内）。

激素治疗方案：甲泼尼龙冲击疗法（250 mg × 3 d）→泼尼松口服（1 mg/kg，维持 1 ~ 2 周）→ 泼尼松逐渐减量（4 ~ 6 周）。

激素治疗 2 周后肾功能未见好转者，应停用激素，给予吗替麦考酚酯（起始剂量 1.5 ~ 2 g/d，之后缓慢减量，持续 12 ~ 24 个月）。

PPIs 的不良反应还有哪些？

（1）胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等；

（2）循环系统症状：如心绞痛、心悸、心率失常、右束支传导阻滞及高血压等；

（3）神经系统症状：如头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠、共济失调、意识障碍等；

（4）皮肤及过敏反应：如红斑、全身瘙痒、荨麻疹、疱疹，中毒性表皮坏死松懈症，及过敏性休克等；

（5）泌尿系统症状：如血肌酐升高、血尿、蛋白尿等；

（6）血液系统症状：如全血细胞、血小板、粒细胞减少及贫血等。

长期使用 PPIs 会有哪些影响？

影响维生素 C 吸收

当 PPIs 长期大剂量使用，胃内 pH 水平上升，维生素 C 抗氧化作用下降，亚硝胺增加，胃癌的发生率可能因此上升。

影响维生素 B12 吸收

PPIs 的使用抑制了胃酸分泌，导致胃内 pH 值升高，抑制了胃内蛋白溶解，最终导致维生素 B12 吸收下降。

而维生素 B12 是红细胞生成不可缺少的重要元素，因此 PPIs 长期大剂量使用，可能导致血液相关疾病。

影响钙离子吸收

同样的，胃内 pH 值升高也会导致钙离子吸收障碍，从而增加患者的骨折风险。

有荟萃分析显示，PPIs 的长期应用与多部位骨折事件的发生密切相关。应用 PPIs 时间越长，骨折发生的可能性越大。

参考文献

1.庞尚一,刘超.雷贝拉唑钠肠溶片致急性间质性肾炎[J].药物不良反应杂志,2017

2.刘华强,苗莹,初晓.雷贝拉唑肠溶片致横纹肌溶解和急性肾功能损害1例[J].中国药物应用与监测,2017