带着同学们学习呼吸系统内科学教材——肺结核2肺结核的基础理论

今天继续讲解第九版内科学教材第59-61页的内容，肺结核的基础理论相关内容。

教材在肺结核的基础医学方面讲得非常细，其与检验、病理、预防等专业密切相关，有助于从原理上提高肺结核的防治水平。

我们学习的肺结核指的是结核分枝杆菌感染，相应的还有“非结核”分枝杆菌感染，结核分枝杆菌感染在分枝杆菌感染中占了90%，是我们学习的重点。而这也意味着有10%的分枝杆菌感染并不是结核菌导致的。这10%的患者虽然不是同学们学习的重点，但却是临床工作的重点，因为这一类患者按照结核菌治疗效果不一定好，而且确诊手段很少，主要是通过相当长时间的培养（1个月以上），大多数医院的呼吸科、传染科、检验科对于这些少见的的分枝杆菌感染缺少经验。所以容易出现漏诊。而一旦确诊一例非结核分枝杆菌，那是可以拿到学术会议上进行病例分享的。同学们要知道将来工作中遇到的困难——非结核分枝杆菌感染。

肺结核分为原发感染和继发感染，原发感染一般发生于儿童，但是我还从没遇到过课本上提到的典型的原发综合征。可能是因为这几十年来国家卫生水平的提高，儿童肺结核非常少见了，所以对于没有在儿科和传染科工作的我，也就没有见到原发综合征。原发综合征学习的意义在于：如果同学们以后有幸在儿科上班，遇到肺门淋巴结肿大、肺部阴影这样的小孩要想到肺结核的可能。但如果是成人患者出现这样的表现，同学们则要先想到——是不是肺癌肺门淋巴结转移。

教材讲解了肺结核的发生发展过程，意思就是告诉同学们相当一部分肺结核是可以”自愈“的，但会在肺部留下少许的疤痕。这在临床上的意义就是解释了为什么有不少人PPD皮试阳性，但却从来没有过肺结核的症状。也部分解释了为什么不少正常人胸部CT会发现肺部结节——既往感染留下的疤痕，可能是轻度结核感染自愈后留下的疤痕，也可能是其他致病菌感染后自愈留下的疤痕。而这些肺结节的关键点是如何跟早期肺癌鉴别——这又是一个同学们将来工作中会遇到的重难点。

肺结核会引起身体的细胞免疫。同学们在学习细菌性肺炎、病毒性肺炎时是不会学习免疫反应和致病菌的关系的，但是在结核这一章中，结核与免疫系统的关系则是重点之一。因为这涉及到了结核的预防和诊断。教材提到的Koch现象同学们值得重点学习，因为这个现象与我们每个人都要接种卡介苗的意义有关。

Koch现象简单的描述就是，从未感染结核的动物，皮下注射大量结核杆菌后10多天，皮肤开始溃烂，结核全身播散，最后死亡。如果提前1个月给动物接触少量的结核菌，那么间隔1个月再次皮下注射大量结核杆菌，3天后动物皮肤出现短时间的溃烂，很快愈合，动物不会出现结核播散。

提前接种的少量结核菌让身体出现了针对性的免疫细胞，但这个免疫细胞的产生需要相当长的一段时间，免疫细胞产生后，对于后续出现的大量结核菌会很快做出反应，避免结核菌播散造成严重后果。上面提到的三个时间节点有很重要的临床意义。

首先是接种卡介苗的原理：新生儿出生就开始接种卡介苗——这是一种减毒处理的牛结核分枝杆菌，让身体慢慢对结核菌产生免疫反应，生成免疫细胞。那么是不是接种了卡介苗就不会得肺结核了吗？就像接种天花疫苗一样。不是，根据Koch现象的原理，接种卡介苗只是让结核菌感染不会出现全身的播散，不会出现严重的并发症。这也就解释了为什么人人都接种了卡介苗，为什么还会感染肺结核——接种卡介苗只是尽量避免重症结核，而不是不感染结核。

然后是PPD皮试的原理：如果患者感染了肺结核，因为肺结核病程往往比较长，等患者就诊时体内一般都产生了免疫细胞，这时如果用少量结核菌皮试，会在3天左右出现皮肤的免疫反应——产生硬结、红斑、溃疡等表现。如果患者没有感染结核，PPD皮试3天后皮肤不会有任何反应，就算要产生反应，也是在10天以后了。

结核感染在病理上的表现就是免疫细胞形成的肉芽肿和结核菌导致的干酪样坏死。干酪样坏死的镜检特点是红染、无结构。病理科诊断肺结核主要就是通过”坏死性肉芽肿“诊断。如果只有肉芽肿而没有坏死，那么这往往提示是自身免疫疾病导致的肺病，而非结核。