糖尿病视网膜病变是否应用二甲双胍

二甲双胍在无禁忌症时，均为各国 2 型糖尿病治疗指南的首选用药。

一患者发现，二甲双胍说明书禁忌症包括糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变）。

图源：用药助手App

该患者有糖尿病视网膜病变（DR），但肾功能正常，未出现肾脏病变，因指南未提及糖尿病视网膜病变为二甲双胍使用禁忌前来咨询。

那么，该患者二甲双胍是否需要停用？

病史概要：患者，男，56 岁，身高 163 cm，体重 60 kg，因「发现血糖升高 1 天，体重下降半年，头昏 3 天」入院。

患者近半年无明显诱因出现体重下降，半年下降约 5 kg，无明显多尿口干多饮等不适，未予重视。3 天前无明显诱因出现头昏，呈闷胀不适，以两侧颞侧为主，下午较重，无头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣，无肢体活动障碍，我院内分泌门诊就诊，查空腹血糖 12.04 mmol/L。门诊以「糖尿病」收入院。

既往史：

高血压病史 8 年，血压最高 160/94 mmhg，现服用替米沙坦片 40 mg qd，血压控制可；否认脑梗塞、痛风、心脏病病史，否认肝炎、结核、血吸虫病病史，阑尾炎手术史；否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

辅助检查：

诊疗经过:患者入院后完善相关检查。

肌电图：神经传导未见明显异常，眼底照相：双眼糖尿病视网膜病变，24 小时尿蛋白 3 次复查均小于 20 mg/24 h，肾功能正常，双下肢动脉彩超示双侧胫后动脉斑块形成。

患者诊断为糖尿病并视网膜病变并周围血管病变。先予诺和锐笔芯 4-4-4u 三餐前 IH+ 甘精胰岛素 12u 睡前 IH 降糖，因患者查胰岛功能考虑伴胰岛素抵抗，增加胰岛素剂量并加用吡格列酮二甲双胍片早晚餐前 1 片+达格列净片 10 mg qd 降糖，阿托伐他汀钙片降血脂，拜阿司匹林肠溶片抗血小板，替米沙坦片降压，症状缓解好转出院。

出院带药的降糖方案为：诺和锐笔芯 6-6-6u 三餐前 IH+ 甘精胰岛素 14 u 睡前 IH+ 吡格列酮二甲双胍片早晚餐前 1 片 + 达格列净片 10 mg qd。

现存说明书禁忌症不一致

目前，不同药品生产厂家对于二甲双胍是否为糖尿病视网膜病变禁忌描述不一致。

收集国内外包含二甲双胍的药品说明书，生产二甲双胍及二甲双胍复方制剂的厂家共 100 多家。其中，说明书禁忌症包含「糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变）」的厂家大约 30 家左右，均为国内生产厂家。

但在二甲双胍原研药及其他含二甲双胍复方制剂国外药品说明书中，均未将糖尿病眼底病变（DR）列为二甲双胍的禁忌症。

图源：用药助手App

药代动力学分析

二甲双胍作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出，作用于外周组织(肌肉、脂肪)，改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸，提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用。从其作用机制和药物代谢动力学分析，二甲双胍本身对眼部是没有影响的。

国内指南

《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》提出二甲双胍用于 CKD3a 期患者时适当减量继续使用，当 GFR＜45 ml/min/1.73 m² 时停用，但未将 DR 设为二甲双胍禁忌症^[1]。

《二甲双胍临床应用专家共识（2018 年版）》也未将 DR 设为二甲双胍禁忌症^[2]。

因而部分国内厂家为将 DR 列为二甲双胍使用禁忌证，缺乏相关循证医学证据。

 DR 患者使用二甲双胍疗效及安全性如何？

回顾性研究提示长期使用二甲双胍与 2 型糖尿病患者严重的非增殖性 DR 或增殖性 DR 的风险降低具有显著的独立相关性^[3]。

动物研究发现二甲双胍通过抑制视网膜中 O-连接的 β-N-乙酰葡糖胺转移酶，可减少糖尿病鼠的视网膜损伤；还发现二甲双胍通过抑制血管内皮生长因子(VEGF) 的表达，减少视网膜新生血管形成，延缓 DR 的进展^[4,5]。

台湾的研究发现，二甲双胍通过抗血小板聚集和改善氧化应激，可降低糖尿病患者视网膜静脉阻塞发生率^[6]。

国内的一项大型队列研究发现二甲双胍可降低 2 型糖尿病患者发生 DR 的风险，而之前诊断为 DR 的患者使用二甲双胍后视觉受损风险也有降低趋势；特别是 2 型糖尿病早期使用二甲双胍，DR 风险降低更明显^[7]。

因此，这些研究说明 二甲双胍通过 减少视网膜损伤、减少视网膜新生血管形成及抗氧化应激等作用机制，降低血糖同时， 减少  DR  的发生并延缓 DR 的进展。 对于 DR 未合并 DN 患者可以安全使用二甲双胍。

结论

考虑到药品说明书具有法律效应、药物使用具有安全医疗风险、减少胰岛素抵抗等因素，药师建议医生将该患者盐酸二甲双胍片替换为说明书中未将 DR 列为二甲双胍使用禁忌证的吡格列酮二甲双胍片。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(04):315-409.

[2] 母义明,纪立农, 李春霖,等.二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J].中国糖尿病杂志,