ESC 2021丨《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》解读

自2017年ESC心脏瓣膜病管理指南发布以来，瓣膜病领域尤其是抗栓治疗部分又积累了新的证据，使得对推荐的更新成为必然。8月28日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》[1]。对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及瓣膜相关的非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。相比2017年指南，新指南更新并不太多，主要在抗栓治疗部分，而对疾病评估和分期、干预时机及方式选择方面并无太多更新。本文将对其主要更新要点和增加推荐进行介绍及解读。

1、原发性心脏瓣膜病患者中房颤的管理

CHA2DS2VASc评分≥2的房颤患者，在进行瓣膜手术时应考虑进行左心耳封堵以降低血栓栓塞风险（IIa）。由IIb上调到IIa推荐。

对于有主动脉瓣狭窄、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的房颤患者，且有口服抗凝药（OAC）适应症时，相对于VKAs更优先推荐NOACs以预防中风（I）。由IIa类推荐上调到I类推荐。

2、重度主动脉瓣反流患者手术指征

LVSED＞50 mm或LVSED＞25 mm/m2体表面积（小体型患者）或静息时LVEF≤50%的无症状主动脉瓣关闭不全患者，推荐外科手术治疗（I）。推荐等级较前有所提高。

在有经验的中心，对预计耐久性高的特定患者进行主动脉瓣瓣膜修复（IIb）。推荐等级由I类下调到IIb类。

对于主动脉根部扩张的年轻患者，在有经验的医疗中心开展，且更换后预期耐久性高的患者，推荐行保留瓣膜的主动脉根部置换术（I），不再强调瓣膜修复。

图1 主动脉瓣关闭不全的管理

3、主动脉瓣狭窄的干预指征及方式选择

压力阶差高的主动脉瓣重度狭窄（平均压力阶差≥40 mmHg，峰值流速≥4.0 m/s，主动脉瓣面积≤1.0 cm2或≤0.6 cm2/m2）的有症状患者应考虑进行干预（I）。新增了瓣膜面积的指标。

LVEF＞55%、运动试验结果正常的无症状患者，在干预风险低且满足以下条件之一时，应考虑进行干预（IIa）：（1）极重度主动脉瓣狭窄（平均压力阶差≥60 mmHg或Vmax≥5 m/s）；（2）严重的瓣膜钙化（推荐行CCT评估）且Vmax进展≥0.3 m/s/year；（3）经多次检测确认BNP水平显著提高（＞经年龄、性别校正的正常值3倍），且无其他的原因解释。新指南对极重度主动脉瓣狭窄增加了平均压力阶差≥60 mmHg的指标，增加了CCT评估钙化的推荐，去掉了无其他原因解释的肺高压这一条件。对于干预方式不再单独指明外科手术。

选择外科手术还是介入治疗需基于心脏团队仔细的临床、解剖评估，针对单个患者衡量每种干预方法的风险和获益。心脏团队应使患者充分知情，与其讨论，做出决定（I）。新指南强调了患者的知情权和参与手术方式的选择。

在低手术风险的年轻患者（＜75岁，STS-PROM或EuroSCORE II＜4%）或不适合行经股动脉TAVI的可手术患者中推荐主动脉瓣置换手术（SAVR）（I）。新指南对低手术风险定义有所修改，特别加入了年龄因素。

在老龄患者（≥75岁）或高手术风险（STS-PROM/EuroSCORE II＞8%）或不适合外科手术的患者中推荐行TAVI（I）。新指南对TAVI的推荐较前更加具体。

对于其余的患者推荐根据个体的临床、解剖情况行SAVR或TAVI（I）

图2 主动脉瓣狭窄的管理

4、重度二尖瓣关闭不全的干预指征

左室功能障碍（LVESD≥40 mm或LVEF≤60%）的无症状患者推荐行外科手术（I）。左室功能保留（LVESD＜40 mm且LVEF＞60%）、二尖瓣反流继发房颤、或肺动脉高压（静息SPAP＞50 mmHg）的无症状患者推荐行外科手术（IIa）。对于LVEF＞60%、LVESD＜40 mm，左房明显增大（左房容积指数≥60 mL/m2或直径≥55 mm）的低风险的无症状患者，如在心脏瓣膜病中心且预期瓣膜修复后耐久性高的，应考虑行二尖瓣修复术（IIa）。新指南对LVESD的阈值调低为40 mm。

图3 重度慢性原发性二尖瓣关闭不全的管理

对于伴有冠心病或其他需治疗的心脏疾病的重度继发性二尖瓣反流（SMR）患者，推荐在行CABG或其他心脏手术时行瓣膜手术（I）。新指南不再保留LVEF>30%的限定条件。对于不伴有冠心病或其他需治疗的心脏疾病、不适合外科手术、符合COAPT标准的重度SMR患者应考虑行经导管缘对缘二尖瓣修复（TEER）（IIa）。新指南对TEER的推荐由IIb升级到IIa。

对于不伴有冠心病或其他需治疗的心脏疾病、手术风险高不适合手术、不符合COAPT标准但有症状的重度慢性继发性SMR患者，心脏中心在仔细地评估心室辅助装置或心脏移植后，考虑在经过选择的患者中进行TEER或者其他经导管瓣膜治疗（IIb）。本指南较前去除了优化药物治疗并强调了符合COAPT标准的病患。

5、三尖瓣反流的干预指征

无症状或症状较轻的原发性重度三尖瓣反流伴右室扩大的适合外科手术的患者应考虑行手术治疗（IIa）。对右室的描述，新指南简单化为扩大，替代原指南进行性增大或失能。

有症状或有右室扩大的继发性重度三尖瓣反流(不管有没有做过左心手术)，且没有重度右室或左室功能障碍或严重肺血管疾病/高压等的患者，应考虑行外科手术（IIa）。新指南不再关注是否进行左心手术。

6、人工瓣膜与抗栓治疗

当确切的抗凝作用难以达到（依从性问题）、由于高出血风险存在抗凝禁忌（大出血史、合并症、无意愿、依从性问题、生活方式、职业）或预期寿命短于生物瓣膜耐久性时，推荐选择生物瓣膜（I）。对生物瓣膜的推荐范围更加细化，推荐等级由IIa升级到I类。

需长期使用OAC的患者，在非复杂PCI或ACS后，如果支架内血栓风险低或出血风险超过支架内血栓风险，推荐早期（≤1周）停用阿司匹林，继续使用OAC和P2Y12抑制剂（优选氯吡格雷）双联治疗6个月（ACS后12个月），与支架类型无关（I）。新指南对抗栓药物的描述更加具体，推荐等级也有IIa升级到I类。

TAVI术后的患者，如无OAC指征，推荐终生使用单药抗血小板治疗（I）。推荐由IIb提高到了I类。

1、主动脉瓣关闭不全：

对于LVESD＞20 mm/m2体表面积（小体型患者）或静息时LVEF≤55%的无症状主动脉瓣关闭不全，且手术风险低的患者，新增IIb类推荐外科手术治疗。

2、主动脉瓣狭窄：

重度主动脉瓣狭窄，伴非其他原因引起的左室收缩功能障碍（LVEF＜55%）的无症状患者应考虑进行干预（IIa）。

新增对非股动脉入路TAVI在SAVR和经股动脉TAVI不适合患者中的IIb推荐。

3、二尖瓣反流：

只有在经优化的药物治疗（包括有指征的CRT植入）后仍有症状的重度SMR患者中，才推荐行外科手术或介入干预（I）。重度SMR合并需治疗的冠心病或其他心脏疾病，在有症状的患者中，经心脏团队个体化评估不适合行外科手术的，在PCI（和/或TAVI）后如仍有重度的SMR，应考虑行TEER（IIa）。

4、三尖瓣反流：

新增对于有症状的继发性重度三尖瓣反流患者，经心脏瓣膜病中心评估不适合手术后行经导管治疗的IIb推荐。

5、新增对于因栓塞高风险而已长期服用NOAC患者人工瓣膜的IIb推荐。

6、抗栓管理：

6.1 瓣膜置换或修复围手术期：

满足以下任何一条指征的患者，当口服抗凝治疗需中断时，推荐进行抗凝桥接：（1）人工机械瓣膜。（2）伴严重二尖瓣狭窄的房颤。（3）CHA2DS2-VASc评分≥3的女性或≥2的男性房颤患者。（4）过去4周内发生急性血栓事件。（5）高急性栓塞风险（I）。

在择期手术前及时中断VKAs，目标为INR＜1.5（I）。

对于有指征地服用阿司匹林的手术患者，围手术期推荐继续使用（I）。

已行瓣膜手术的患者，术后如有抗凝桥接的指征，推荐术后12-24小时开始使用普通肝素或低分子肝素（I）。

有机械瓣的患者，术后第一天开始或恢复使用VKAs（I）。

近期PCI(1个月内)后双联抗血小板治疗的患者，行心脏瓣膜手术后如无口服抗凝药的指征，可考虑用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或坎格瑞洛桥接P2Y12抑制剂（IIb），推荐术后尽快继续使用P2Y12抑制剂（I）。

6.2 伴随有抗血小板治疗指征的患者管理：

在12个月后，使用OAC的患者，推荐停用抗血小板药物（I）。

使用VKA治疗的患者（例如机械瓣的患者），如HAS-BLED≥3，或满足ARC-HBR高出血风险且支架内血栓风险低，抗血小板治疗应考虑单用氯吡格雷12个月（IIb））生物瓣失功能：手术再干预风险高的患者，对于二尖瓣、三尖瓣，可考虑行经导管“瓣中瓣”植入术（IIb）。

《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》更加强调个体化、精细化，提倡多学科心脏团队及瓣膜病中心，对于非心脏手术围手术期抗栓管理、伴有抗血小板治疗指征的患者管理、瓣膜置换术后抗栓管理、人工瓣膜功能障碍的管理新增了推荐内容。以患者为中心，以临床研究为基础，稳步前进，不失为一部高质量的指南。

参考文献

[1] Alec Vahanian, Friedhelm Beyersdorf, Fabien Praz. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.

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作者：程翔、王一逸

编辑：郑思思

审校：郑思思