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手术技巧 ▏闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折导针入点定位方法及经验教训

发布于 2022-10-27 · 浏览 3908 · IP 山东山东
这个帖子发布于 2 年零 115 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
icon骨外狂徒张三 推荐

股骨颈骨折是老年患者常见的损伤。对于有移位的股骨颈骨折,手术治疗是最佳选择。其中,闭合复位经皮空心螺钉内固定,是其中一种手术方案。据文献介绍,下导针插入点位于股骨大转子 3-5 cm 内或股骨小转子水平; 上面两个导针插入点是根据医生的经验和下面几个点的位置来定位的。但这些定位方法比较模糊,没有考虑患者的个人特点。这里介绍一种导针插入点的定位方法,在临床实践中取得了满意的疗效。定位方法

01下位导针置入

我们通过触诊髋部确定了大转子的顶点(a)和最高外侧点(b)。使用前后位 X 光片的引导,通过点 (a) 和 (b) 绘制两条垂直距离为 (d) 的水平线 (L1 和L2)。然后画水平线L3,距点(b)垂直距离为(d)。l3线与股骨头近端外侧皮质的交点(C1)为下导针插入点(图)。由于导针必须穿透皮肤和软组织才能到达C1点,并且导针的方向平行于股骨颈,导针前倾角控制在10°左右,因此软组织的厚度应为在确定皮肤上的导针插入点时考虑,该插入点应低于 C1 点。最后,我们将导针置于股骨颈下皮质骨附近,为方便操作,透视前,在髋关节前部放置克氏针,按上述要求位于股骨颈中轴。根据透视图像调整克氏针的位置。

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02上两导针插入点的定位方法

下导针植入成功后,应植入上两个导针。 它们位于水平线 L4 上,与 L3 的垂直距离约为 1 厘米。 标记为 C2 和 C3 的两个插入点之间的水平距离约为 1 厘米(图)。 与下部导针一样,在确定皮肤上的导针插入点时,也应考虑软组织的厚度。 此外,将导针放置在靠近股骨颈的后后皮质骨和上前皮质骨的位置。 三个导针以倒三角形状均匀地放置在股骨颈内。

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03螺钉植入方法

在与股骨颈方向平行的 C1、C2 和 C3 点植入三个导针。 导针前端与股骨头皮质骨之间的距离约为 5-10 mm。 沿导针植入三个中等长度的空心螺钉。 评估螺钉位置以确定股骨头和颈部的正确平行度和定位。 三个空心螺钉应同时穿过骨折线,以获得所需的动态加压,以减少骨折部位的间隙并增强稳定性。

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讨论

本方法下导针插入点是基于顶点和大转子最高侧点之间的距离,通过前后位X线片测量。这种方法对导针插入点的定位相当准确,避免了对患者个人特征的影响。其次,通过侧位片测量上两个导针之间以及上下导针之间的距离。这两个距离都是1厘米。三个导针应按顺序放置在靠近股骨颈后后皮质骨、上前皮质骨和下皮质骨的位置。它们呈倒等腰三角形分布,相互平行。第三,导针均匀分布在股骨颈,它们之间的距离足够大。它可以显著降低并发症的发生率,例如股骨头骨不连和坏死。

手术经验教训

 1、股骨头后上方是外侧颈升动脉穿人处,应避免在此位置置入螺钉,因此第三枚导针偏前、偏上,平行于前两根导针置人。

 2、标准侧位透视角度与空心螺钉的进钉深度: 标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。

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标准透视体位的侧位C形臂与股骨长轴成成40°,此时投射角度垂直于股骨颈长轴,可以准确地观察上、下空心钉的长度;

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    C 形臂与股骨干长轴成60°,在侧位观察两枚螺钉距离股骨头软骨下骨距离相同,实际上是上方的螺钉深度不够而下方的螺钉进钉过深。  

3、对于3枚空心螺钉的排布,仍然存在争议,有学者认为倒“品”字置人的力学分布更优,无论采取正“品”字排列还是倒“品”字排列,只要通过良好的复位、内侧皮质支撑、加压固定和螺钉最大化分布,均可获得较好的疗效。

4、3枚螺钉必须相互平行: 轮流拧紧螺钉,才能使骨折端获得均衡的加压。术后随着骨折断端的吸收,股骨头沉降时,还可以起到动力加压的作用。若3枚螺钉不平行,则有可能在骨折断端吸收,股骨头沉降时,螺钉不能向尾端退出,而发生尖端穿出股骨头软骨,甚至刺穿髋臼。 

5、无论何种排布方式,空心螺钉位置的分布都应尽量靠近股骨颈边缘(下图),一方面获得骨皮质支撑,以提供坚强的固定;另一方面通过最大的占位效应提供良好的抗旋转能力:

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将下方螺钉置于股骨颈内侧皮质3mm以内可有助于防止股骨头下移。

将后方的螺钉置于股骨颈后侧皮质3mm以内,可防止股骨头的后方移位和股骨颈后倾。

最后编辑于 2022-10-27 · 浏览 3908

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