处理血压之前，这三个影响血压测量的因素你想到了吗？

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--“老师，病人血压低了，需要给点药吗？”

--“别慌，这个血压不是真实值，我们等会儿调整一下再测。”

相信大家在刚进入临床麻醉的阶段里都有过类似的经历，看到监护仪上超出能够接受范围的血压值，刚拿起手中的血管活性药物，又开始犹豫这个血压值是不是假象。

血压作为最重要的生命体征之一，是麻醉医生在围术期观察病情变化，判断循环功能，指导液体治疗的一种重要监测手段。然而血压的测量受到多种因素影响（包括患者因素，手术因素，人为因素等），到底怎样才能得到真实的血压值以及不同测量方法之间是否存在差异呢？今天就让我们一起探讨一下这些问题。

PART ONE

不同测量方法的差异

目前在围术期常用的血压监测方法有两种，一种是自动间断无创血压 (NIBP)，另一种是有创连续血压监测(ABP)。无创血压监测又分为柯氏音法和示波法两种，通常后者更为常用。

无创血压监测采用『震荡技术』，在袖带充气达到一定压力值后，阻断肱动脉血流，之后通过计算得出相应的收缩压和舒张压。测量时机器先探测到最大程度搏动，此时的血压确定为平均动脉压（MAP)，在MAP 的前半程搏动中确定收缩压，通常为最大搏动的25%-50%的压力值处；在搏动峰值的75%对应的压力确定为舒张压。

有创血压监测则是通过在肢体动脉进行穿刺置管，之后连接测压管路的一种直接连续血压监测方法。在合适的位置校零（一般为主动脉根部）后，收缩压和舒张压分别对应动脉波形的最高和最低点，MAP为动脉压力曲线下面积除以心搏时间（取多个心动周期的平均值)。

从上述测量原理中我们可以得出几个结论：一是在无创血压测量中 MAP数值最可靠；二是无创收缩压通常低于有创收缩压；三是在选择合适的调零位置前提下，有创血压监测更为准确；四是可用无创MAP指导有创动脉的零点调整，保证其准确性。

PART TWO

不同位置的差异

除了不同方法造成的测量差异外，我们经常发现即使是同一种测量方法，放在四肢的不同位置血压差异也比较大。一般而言，我们优先选择上肢作为血压测量的标准。具体是测左上肢还是右上肢呢？在以往的研究中发现，几乎每个人双上肢间测量的血压值都是有『显著差异』的。

目前一般推荐在右上肢测量血压，因为右肱动脉来自主动脉的第一分支，压力势能耗能相对较少，右上肢的血压值较左上肢血压值高约20mmHg（数据显示，大家可以做个小实验）。

除此之外，在手术过程中可能经常遇到某些患者上肢测量血压不便，需要临时改变血压测量位置。这时候可以选择踝部血压测量，但是数值可能会和之前的上肢血压有较大差异。

那么正常的差异范围是多少呢？有研究发现踝部血压较上肢血压高4-10mmHg。通过掌握肢体不同部位的血压测量变化情况，能够更好地判断患者在围术期真实的血压水平。

PART THREE

不同手术体位的差异

影响血压测量的另一个重要因素就是手术过程中体位变化。目前在临床上最常见的手术体位包括仰卧位，侧卧位，截石位等。

有研究发现选用右上肢肱动脉测压时,右侧卧位与仰卧位血压值无明显变化，左侧卧位时血压值显著低于仰卧位血压值,收缩压平均低14.47mmHg,舒张压平均低14.17mmHg。

原因可能为: 一方面右侧卧位时袖带位置低于心脏水平使血压测量值增高;另一方面右侧卧位时袖带受压,使血压测量值降低,两者相互影响,使右侧卧位时血压测量值与仰卧位时血压值无明显变化。

在胸科侧卧位手术中，有研究报道，非开胸侧上肢无创动脉压与有创动脉压的线性相关性更好。当MAP在70～100mmHg范围内时可与有创动脉压一样有效地反映血压变化，但高于或低于此范围时ABP的监测更准确。

截石位，头高脚低位，头低脚高位等体位改变对血压造成的影响主要是由『回心血量』的改变造成。例如在泌尿外科等手术中体位由截石位换回仰卧位时，由于大量的静脉血返回扩张的下肢静脉，回心血量减少，血容量相对不足，而从导致血压会降低。

麻醉医生在围术期要充分考虑到不同因素对血压测量造成的影响，在处理血压之前评估真正准确的血压值，更好地为患者的循环系统保驾护航。

参考文献

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