关于慢阻肺与氮平衡

近期收治1慢阻肺病人，治疗过程曲折，特分享。

一、病例特点：

1、病史：患者仲统明，男，84岁，以间断咳嗽、胸闷、气喘30余年，复发并加重1天为入院。

2、现病史：30余年期间患者每逢冬春季出现咳嗽、咳痰、胸闷，偶有气短、呼吸困难，无发热、盗汗、咯血，每年至少持续3月，反复发作，曾多次于当地卫生院及我科就诊，确诊“慢阻肺”，给予抗菌及对症治疗，好转后出院，1天前患者上述症状再发，胸闷症状加重，伴双下肢水肿，嘴唇紫绀，来我院急诊，查指脉氧明显减低至40%，完善急诊检查后转至我科，自发病来，患者神志呈模糊状态，精神差，大小便未解，饮食睡眠可。

3、既往史：50余年吸烟史，入院前还在吸烟。平素健康状况一般，无传染病史，无手术外伤史，无鼾症或睡眠呼吸暂停综合症病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。

4、专科检查情况:患者入科时神志呈模糊状态，精神差，双肺呼吸音明显减弱。双肺可闻及湿性啰音，左侧呼吸音明显减弱。双下肢水肿。

5、辅助检查：暂无。

二、初步诊断：

 初步诊断   1、 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 II型呼吸衰竭 2、胸腔积液 3、慢性肺源性心脏病 4、心功能IV级(NYHA分级) 5、急性肾功能不全。

三、诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断依据：1、间断咳嗽、胸闷、气喘30余年，复发并加重1天 2、患者入科时神志呈模糊状态，精神差，双肺呼吸音明显减弱。双肺可闻及湿性啰音，左侧呼吸音明显减弱。双下肢水肿。 3、暂无。

2、鉴别诊断：1.急性左心衰竭引起的呼吸困难：患者多有高血压、冠心病等病史与体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗与哮鸣音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。2.COPD：多见于中老年人，多有长期吸烟病史和慢性咳嗽史，喘息长年存在。体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。3.支气管哮喘：患者为反复发作喘息、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。4.贫血 尤其隐匿性失血易被忽视，血常规有助鉴别；5.全身性感染 呼吸频速可能是感染性休克早期的惟一征象。

四、诊疗计划：

1、重症监护，特级护理，低盐低脂饮食，告病危；

2、完善急诊血气分析，心电图等评估患者病情继续完善相关检查；

3、目前暂给予患者护胃，化痰、平喘、抗感染治疗，密切关注患者病情变化；拟行胸腔穿刺排放胸水治疗；

4、与患者家属沟通病情签署相关医疗文书，告知风险及预后；

5、请示上级医师指导下一步治疗方案。

18日CT检查

21日CT

10月22日胸片

主要治疗过程：入院后完善相关检查，18日给予胸腔闭式引流，无创呼吸机辅助呼吸，改善缺氧，雾化排痰抗感染等对症治疗，患者二氧化碳分压一直在80mmHg左右，氧合在90%左右，3天后（21日）患者患者胸腔引流液体不多，给予引流管调整，可抽出少量气体，右侧肺呼吸音明显降低，不放心，给予床旁胸片，可见右侧大面积肺不张（未显示），立即完善胸部CT如图，可见右侧阻塞性肺不张，左侧少量气胸，与患者家属沟通后给予气管插管，吸痰管可见极大量白色黏痰，继续给予床旁纤支镜吸痰，左侧肺大量痰液，22日再复查胸片肺不张明显好转。患者家属经济不好，要求出院，与患者家属充分沟通后，23日给予脱机1天，氧合可。24日拔除气管插管，今日血气分析二氧化碳60左右，与患者家属沟通，转普通病房继续治疗，期待患者有好的结局。

观察指标：1、BNP

2、血肌酐：

3、D二聚体

4、前白蛋白

5、白蛋白

6血小板

7、淋巴细胞

治疗体会与感悟：

1、关于慢阻肺：参见9版病理生理书呼吸衰竭 共分为3个部分：

1）气道等压点学说

2）粘液堵塞气道原理；此处需要应用伯努力方程式分析，痰液堵塞气道处的狭窄处压力更小，更容易形成狭窄加重，加重阻塞。

3）蛋白酶与抗蛋白酶失衡

我们基层医院经常收治慢阻肺病人二氧化碳分压达到100mmHg以上，甚至130左右我都见过，但在大型三甲医院却很少见到，患者仍然清醒，患者家属对气管插管比较抵触，无创呼吸机对于这种呼吸衰竭，治疗效果极其有限，且患者咳痰能力差，很容易引起痰堵塞气道，呼吸心跳骤停风险。上述病因可能同时存在上述原因1个或是几个。对于痰液堵塞的病人祛痰效果是明确的，没有痰的肺气肿病人，无创呼吸机治疗效果也不好。

2、关于正氮平衡与负氮平衡的理解：院子里对于此次类问题讨论较少。本人发现对于重症病人，动态观察患者前白蛋白含量可以预示患者病情走向，在应激、感染、营养不良、创伤等病理因素作用下，患者会出现一个前白蛋白明显下降过程，待病理因素纠正后，前白蛋白可以迅速上升，同理排除肾功能的因素，血肌酐中尿素也是一个非常好的观察指标，例如在外科手术的病人中，刚开始尿素会很高，然后血肌酐未见明显上升，随着病情好转，患者尿素氮会持续降低，然后还可能会出现尿素低于参考值下限等，此类情况可以理解为患者从负氮平衡向正氮平衡过程转化，病情好转。但是如何逆转患者的氮平衡，还是要接触患者的病理因素。

以上：对于病情的动态变化，PCT，C反应蛋白、白细胞等逐渐下降预示病情好转，而前白蛋白、尿素、淋巴细胞、白蛋白、血小板等指标的动态升高，预示病情好转。