感染未得到控制糖皮质激素医疗事故

这个医疗事故我没看懂，激素只能在感染控制的情况下使用？那岂不目前都是违规操作？

原告共同向本院提出诉讼请求：

2017年3月6日，闵因右颈部脓肿伴发热至被告处。2017年3月7日，被告以右侧颈淋巴结炎将闵收治住院。2017年3月18日，闵去世，死因脓毒血症。原告方认为，被告存在以下过错，与闵的死亡存在因果关系，应当承担全部责任：在病因已经明确的情况下，使用激素不当，对抗生素的使用违反规范，未及时对颈部脓肿切开引流等。

被告医院辩称，不同意原告的诉讼请求。被告同意承担50%的赔偿责任，对于具体的赔偿项目：死亡赔偿金需按患者的户籍性质确定；住院伙食补助费的标准为20元；护理费的标准为60-80元；营养费不认可；交通费由法院酌定；精神损害抚慰金最高5万元按照比例承担；律师费由法院酌定，鉴定费无异议。

根据当事人双方没有争议的证据，本院确认如下事实：

2017年3月6日患者闵因右颈部肿痛2天伴发热至医院就诊，体温38.6℃。查体：右颈部肿胀压痛。血白细胞22.16×109／L(参考值4-10×109／L)，中性粒细胞比值86.5%(参考值50%-70%)；C反应蛋白137.5mg/L(参考值<8mg／L)。超声示右颈部淋巴结稍大(右颈部数个低回声，较大的14.5mm×6.1mm)。诊断：痈、右颈淋巴结炎。给予头孢西丁、磺苄西林、地塞米松静滴。3月7日患者复诊，头颈部压痛、肿胀，入院。2017年3月7日患者因发现右颈部肿块伴发热3天入住该院外科。既往有高血压史，否认糖尿病。入院查体：体温38.8℃，右颈部区可扪及一2cm×2cm椭圆形肿块，质软，边界清，活动度可，表面光滑，局部皮温不高，与皮肤无粘连。入院诊断：右侧颈淋巴结炎。入院后给予头孢唑林、甲强龙80mg/日补液静滴等处理。3月8日体温最高37.3℃。白细胞15.89×109／L，中性粒细胞比值90.1%;血糖17.3mmol/L(参考值4.1-5.9mmol/L)，开具每日测毛糖四次。3月9日颈部CT平扫示右侧锁骨上窝软组织团块影伴右侧颈部间隙积液，脓肿？。胸部CT平扫示右颈部近右侧胸廓入口处软组织团块灶；心影增大。监测血糖13.7-23mmol/L，内分泌科会诊，追问病史有口干多饮症状数年，给予胰岛素皮下注射控制血糖。3月10日改为磺苄西林抗感染。3月11日体温37.6℃。3月l2日起加用奥硝唑抗感染。

3月13日体温37.2℃，临床药学科会诊，建议超声检查，停用磺苄西林钠，加用替考拉宁抗感染，必要时切开引流、脓液培养。感染科会诊，建议有条件穿刺可行脓液培养+药敏。3月13日复查超声示右侧颈部杂乱包块(53×26mm杂乱回声)，炎性包块可能；右侧颈部淋巴结稍大(较大的17×8mm)。3月14日患者体温38.60℃，白细胞25.7×109／L，中性粒细胞比值93.8%。3月15日患者在全麻下行颈部脓肿切开引流术，术中见脓肿位于右颈部皮下间隙及右胸锁乳突肌后组织间隙内，挤压切口周围皮肤可见大量白色脓性液体溢出，挤出脓液约240ml，双氧水及碘伏水反复冲洗脓腔后，于胸锁乳突肌后组织间隙及皮下各放置负压球1根，缝合切口。行脓液培养(3月17日出具报告)示肺炎克雷伯菌生长。

术后给予Ⅰ级护理、吸氧、溴己新化痰，继续替考拉宁、甲硝唑抗感染，甲强龙改为地塞米松10mg/日静滴。3月16日体温37.7℃，颈部引流量125ml，换药见伤口无渗出。3月17日体温38.2℃，换药见伤口无渗出，白细胞16.29×109／L，中性粒细胞比值95.4%，血小板计数100×109／L(参考值100-300×109／L)；血糖14.5mmol/L。3月18日凌晨00：19患者气促、咳嗽、痰多，感胸闷，咽痛较晚间好转。查体：神清，血压119/79mmHg，切口周围脓性渗出，两肺呼吸音粗，可及大量痰鸣音，心率140次／分。心电图提示窦性心动过速，给予补液扩容等处理。查白细胞12.42×109／L，中性粒细胞比值96.6%，血小板33×109／L。D-二聚体23.21mg/L(参考值<0.55mg/L)。降钙素原8.66ng/ml(参考值0-0.5ng/ml)。钾钠氯、钠尿肽前体、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶正常范围。4：50内科二班会诊，体温39.4℃，呼吸28次／分，氧饱和度96%，考虑感染全身炎症反应引起气促，肺栓塞不能排除。5：34行颈部、胸部CT平扫示右侧颈部广泛异常混杂密度影，结合病史考虑疖、痈引流术后改变；两肺散在斑片影，右侧为主，考虑炎变可能大；右侧胸廓皮下积气。8：35胸外科会诊诊断肺部感染，未见胸腔积液及气胸。8：40患者呼吸急促，双肺可及大量痰鸣音，氧饱和度80%，血压90/50mmHg，心率140次／分。给予告病危、多巴胺升压、气管插管、机械通气等处理，9：15许转ICU。重症医学科诊断：脓毒症、感染性休克、肺部感染、颈淋巴结炎、颈部皮肤脓肿、疖痈、糖尿病。给予万古霉素、亚胺培南抗感染，血必净清除炎症因子。钠尿肽前体636pg/ml(参考值0-125pg/ml)，降钙素原84.80ng/ml。血气分析示酸中毒，给予碳酸氢钠纠酸等处理。行血培养、伤口拭子培养(3月21日出具报告)均示肺炎克雷伯菌。期间11：10心率下降至0，经肾上腺素等抢救恢复窦性心律。查白细胞4.56×109／L，中性粒细胞比值91.9%，血小板7×109／L。凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、D-二聚体均升高。肌酐231umol/L(参考值71-133umol/L)。15：40患者心跳骤停、行胸外按压、肾上腺素等心肺复苏，生命体征未恢复，16：10宣告临床死亡。死亡诊断：脓毒症、感染性休克、MODS、肺部感染、颈淋巴结炎、颈部皮肤脓肿、疖和痈、2型糖尿病。

本案由本院委托市医学会进行鉴定。《医疗损害鉴定意见书》，明确：

1、本例属于对患者人身的医疗损害。

2、医院在医疗活动中存在糖皮质激素应用欠合理、手术时机欠及时的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。

3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。

4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。

专家组分析认为：

、诊断：根据患者症状(右颈部肿痛伴发热)、体征(右颈部区可扪及一2cm×2cm椭圆形肿块，质软，边界清，活动度可，表面光滑，局部皮温不高，与皮肤无粘连)及辅助检查(CT平担示右侧锁骨上窝软组织团块影伴右侧颈部间隙积液，脓肿？右颈部近右侧胸廓入口处软组织团块灶)，医方诊断“右颈淋巴结炎”、给予抗感染治疗，以上诊治无违规。

、存在过错：医方在患者感染未得到有效控制的情况下应用糖皮质激素，且剂量较大，处置欠妥当。病程中未能对感染病灶尽早行切开引流和细菌培养及药敏试验，从而获得针对性治疗。医方对颈淋巴结炎的治疗欠规范，综合措施欠有力，与患者死亡存在一定的因果关系。

3、患者最终细菌培养结果显示肺炎克雷伯菌生长，此菌具有高致病性和难治性，且患者合并糖尿病(入院时血糖即明显升高)，以致感染不易控制，与病情进一步恶化、死亡也有相当因果关系。为此，原告方垫付鉴定费3,500元。

原告方聘请律师参加诉讼，花费律师费50,000元。

本院认为，公民享有生命健康权。患者闵至被告医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经市医学会的鉴定，结论为本例属于对患者一级甲等的医疗损害，医方的责任程度为对等责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告方的损失承担50%的赔偿责任。

对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、死亡赔偿金。患者虽为本市农业家庭户，但长期生活在城镇，主要收入来源也是城镇，故应当按照城镇标准计算死亡赔偿金，被告的抗辩意见本院不予采纳。原告方的计算方式并无不当，确认死亡赔偿金为625,960元(62,596元/年×20年×50%)。2、住院伙食补助费。按照规定，住院伙食补助费的标准为每天20元，被告的抗辩意见本院予以采纳，确认住院伙食补助费为120元(20元/天×12天×50%)。3、护理费。根据护理行业的标准，确认护理费为600元(100元/天×12天×50%)。4、营养费。确认营养费为240元(40元/天×12天×50%)。5、交通费。本院根据本案的实际情况，酌情确认为800元。6、丧葬费。确认丧葬费为19,512元(39,024元×50%)。7、精神损害抚慰金。本院根据本案的实际情况，酌情确认为50,000元。8、律师费。本院根据本案的实际情况及律师行业收费标准，酌情确认为10,000元。9、鉴定费。确认鉴定费为3,500元。

综上，被告应赔偿三原告死亡赔偿金625,960元、住院伙食补助费120元、护理费600元、营养费240元、交通费800元、丧葬费19,512元、精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元和鉴定费3,500元，合计710,732元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第(六)项、第五十四条的规定，判决如下：

被告市医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告710,732元。