清华长庚进修记第二十二回：胰腺勾突癌一例
书上说，胰腺勾突癌不同于胰头癌，因其位置更靠近足侧，所以不常出现梗阻性黄疸的症状，或者出现梗黄症状比较晚；手术方式，和胰头癌一样都是PD，但是更容易侵犯肠系膜上静脉背侧，所以术中探查胰颈部后隧道通畅并不表示一定可以根治性手术。近期一个病例，个人又多了一点感触，勾突癌往往侵犯比较低，更有甚者可以超过SMV到达小肠静脉（jejunal vein，JV）分支，此时手术难度更大，如果此时已经离断胰腺，很容易骑虎难下。
69岁男性，因纳差乏力3月，皮肤巩膜黄染2月，检查发现胰腺勾突癌入院。既往史3年前行双髋关节置换术，余无特殊。化验总胆红素121.6μmol/L，CA199:101.5U/mL。影像检查如下：
动脉系统评估，腹腔干及SMA未收侵犯，结肠中动脉可疑受侵犯。
肠系膜上静脉系统评估，结肠中静脉以下部分被肿瘤侵犯。
三维重建如下：
手术时探查，未见远处转移。行Korker切口后感觉肿瘤可以握在手里，W教授说“游离度不错，并不是那种冰冻样的感觉，有希望，干吧，小肠血管吻合请移植专家帮个忙”。于是行动脉入路切除，直到标本仅与肠系膜静脉系统侵犯处相连，如图：
进一步将小肠静脉系统解剖游离如图：
注意看，图中最左侧那条蓝色彩带还悬吊着一根静脉（当时以为背侧的纤维组织内没有脉管结构了，术前三维重建并没有显示这里还有一支静脉，原始CT图像也没有见其明显走行，考虑是肿瘤压迫侵犯所致，还好操作时仔细游离发现），姑且叫V4吧。（之所以用“姑且”，是因为做到最后才搞清楚，上图中的V4才是真正的V1，也就是PDJV；图中标的V1应该是V2，V2应该是V3，而V3应该是ICV即回结肠静脉）
至此，移植专家S教授上台，采用了异体髂静脉整形后准备做架桥吻合。为缩短小肠静脉系统阻断时间，先离断背侧的V4，将其与移植血管分叉先行吻合，如图：
然后切除标本，敞开术野，完成血管吻合。注意这个时候才发现，原来以为的V4，其实是V1，它在SMA的背侧走行，即很多文献上说的PDJV，如图：
最后按照常规完成重建部分。患者术后恢复顺利，未出现明显并发症，术后第10天顺利出院。
病理报告：
对照第8版AJCC分期，属于T2N1M0，为ⅡB期。不枉费8小时的辛苦手术。
回想手术时W教授把4根小肠血管游离悬吊的场景，我的眼前是陌生的，以前最多见过2根分支，所以内心是忐忑的。查了一些文献，有其是下面这篇很有价值，它回顾了来自日本和韩国50家单位共计1260例涉及SMV和小肠静脉切除的PD。
总结如下：
1、重视近背侧空肠静脉，即PDJV，它往往是空肠第一只静脉（J1v），但也有不是的时候，比如下图的Type B，可以走行于SMA的腹侧！术中差点没认出它来。
2、脾静脉切除后不重建没有问题，J1v切除后不重建也没有问题（当然能重建最好）。
3、日韩多中心回顾性研究1260例肠系膜上静脉系统切除案例中，只有42例（3.3%，比例这么低，难怪让人觉得这样的PD术略显陌生）涉及J2v、J3v/ICV（如下图）。这两者最好均能重建，实在不行至少要有一根，优选J3v/ICV。只有一位患者冒险做了J2v重建而牺牲了J3v/ICV，且术后没有发生血管操作的并发症（最不济，重建完后判断全小肠是否存在某一段淤血，可以将其切除后行端端吻合）。这42例全部都没有做J1v的重建，这点不同于我汇报的这例患者。
3、血管切除重建后并发症发生率11%，主要是狭窄和血栓形成，这与重建类型无关（自己体会和术者相关，如果涉及比较细、薄的小肠静脉，做移植的专家来重建会更有把握）。术后90天内死亡率是1.1%，和常规的PD是一样的；术后中位无瘤生存期12个月（1年），总生存期大约23个月（2年）。
4、胰腺勾突肿瘤如果动脉未受侵犯，即使侵犯小肠静脉程度涉及J2v、J3v/ICV的开口处，也不要轻易认为是unresectable，而是尽量当做borderline resectable积极手术。
