乳房假体选择：术前分析和测量

尽管90年代初期，隆胸手术就引入了假体维度的概念^19,20，但还是很难改变以体积为标准来选择假体的观念。许多医生还是根据感觉和经验来随意选择假体大小，术前也不做假体测量和分析。

目前，隆胸手术更多关注假体的比例和尺寸，而不只是体积。这可以通过对比大乳房植小假体和中等乳房植入大假体的效果来说明。（图115.12）。

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前面图115.9B中，是410型340g假体隆胸，比此图B中的410型FM395g假体，乳房还要显大。A：术前患者身材矮小，胸廓小而腺体组织多。

术前要让患者了解术后乳房外观与乳房组织量、尺寸和胸壁的维度和尺寸是相关的，不应该按自己预想的大小来选择假体。很多患者受到网络上一些错误信息的误导，所以，必须让患者知道，要根据自身条件和组织特点来选择假体，这一点非常重要。

术前测量的优点是提高准确性和培养患者意识，可以允许患者参与测量并记录下来，这样会更好的评估和预测术后效果。患者对术后预期更加现实并最终提高患者满意度。

John Tebbetts 提出的术前乳房尺寸分析和测量方法，影响了许多医生，不过这些测量也可以简化一下。有些测量是非常必要的，包括现有乳房宽度和新乳房所需宽度。在选择假体形状时，还需要计算乳房下皱襞的距离和新的下皱襞的位置。这些测量方法与传统隆胸测量方法有很大不同。之前的医生会通过估计直接向患者推荐假体大小。现在就需要先通过测量然后再选择假体，这样会更加准确。

在Tebbetts的方法中，是通过计算恰当的假体宽度和高度并结合患者的要求，获得一个理想的假体大小，并建议适合的假体类型。在假体厂家提供的图表中可以直接查到假体宽度和体积的相关信息。

选择理想的AHCSI假体通常要分几个步骤：首先检查乳房和胸部。看看是否有两侧不对称？很多患者术前并没有意识到这些，但术后会发现。大多数患者或多或少都会有不对称，很难完全矫正，没有必要试图纠正一些轻微的不对称，因为很难做到完全对称。但通过测量和分析，可以选用不同尺寸和/或形状的假体来最大限度调整两侧的不对称。

在选择假体突度时，需要根据软组织覆盖的松弛度来判断。具体做法是向前拉伸使皮肤组织在最大张力下进行测量。

致密和紧缩的乳房下极容易造成双泡畸形，如果乳头到下皱襞距离较短，最好选择低高型假体，可以大大降低双泡畸形的发生。

假体高度对乳房上极的形态影响很大。如果锁骨到乳头距离很短和/或上胸部凸出的话，就不能用全高假体。如果上胸部凹陷，则需要全高假体弥补这个缺陷。

另外一个是胸廓的形状，当胸廓有突出部分时用高粘度假体会放大这个缺点，当然，也可以用不同形状的解剖型假体来弥补这个缺点。

第二步应该是确定假体的宽度。通常，乳房内侧间距在2-3 cm是比较好看的，而乳房的侧面应该不超过腋前线。让患者通过镜子观察，通过向内侧和外侧推动乳房，来确定术后乳房的宽度。然后，用卡尺减去组织覆盖厚度就可以得出假体的宽度。组织覆盖厚度就是在乳头水平捏持乳房内外侧皮肤软组织厚度除以2，现有乳房宽度减去这个厚度就是理想的假体宽度。

如果所需的假体宽度大于现有乳房宽度，术后就可能触及假体及明显的假体轮廓感。但如果是乳房下极缩窄，假体宽度就需要超过现有乳房宽度才能形成自然的乳房外观。在大多数情况下，假体宽度不会超过现有乳房宽度。

再下一步是确定假体的高度。如果是圆形假体，高度和宽度是一样的。而解剖型假体则有不同的假体高度，假体高度应根据现有乳房下皱襞的位置和乳房上极的形状来选择。

术后乳头乳晕的位置可以通过手臂抬高 45°来预测（见后面讨论），然后就可以方便测出术后假体上下极的位置。解剖型假体的高度在乳头乳晕水平上下各占一半，假体下极就是新的下皱襞位置。有时新下皱襞可能低于原下皱襞，降低原乳房下皱襞可能会造成双泡畸形，所以，建议选择低高假体尽量较少原下皱襞的下降。

确定了假体的高度和宽度后，再选择假体的突度，最后才能知道假体的体积。在选择假体突度时（Allergan Matrix系统中的低、中、高或超高），应考虑患者的要求和腺体的组织量。用卡尺设计出不同突度的模型，让患者站在镜子斜对面来测试，最后确定假体的突度。因为植入假体后乳房组织是被压缩的状态，所以，模拟假体突度时应该将卡尺压入软组织内。

在选择假体突度时，还要考虑到软组织覆盖情况。在松弛的乳房需要更大突度的假体来填充，或者选择低突假体+乳房固定术同时进行。对于那些组织覆盖较紧的乳房也可以使用超突的假体，随着时间推移组织也会变松弛，所以平胸也可以使用超突假体，应该让患者知道这些原理。

术前了解患者的需求很困难，但对选择假体和手术成功都非常重要。与患者充分沟通并加强术前宣教，让患者的要求更切合实际是手术成功的基础。这些工作应该由受过专门训练的护士来做，她们有更多的时间陪伴患者，而许多患者也觉得与她们沟通比与医生沟通更轻松。

在术前咨询时，也可以借用出版的书籍或杂志中的图片来了解患者的要求，为此我还编写了一本患者教育的书籍²¹。里面包含大量手术前后对比照片以及细节流程包括术后问题、风险和并发症。根据我们的经验，这个对患者做好手术准备非常有帮助。

在确定好假体后，最后一步就是让患者穿好紧身运动胸罩并试戴选定假体大小的模型，来帮助患者建立信心和信任。需要注意的是，如果是平胸患者，可以将假体完全放入运动胸罩中。如果乳腺组织较多时，把假体放入运动胸罩时就可能会产生误判，尤其在判断新乳房宽度方面。遇到这种情况，最好采用Allergan厂家提供的特殊模拟器（如前所述），在镜子前面与患者一起来预估新乳房的尺寸和边界（图 115.13）。

确定了假体的宽度和高度后，最后一步是选择假体的突度。在镜子中向患者展示不同假体突度模型。

A ：用卡尺测量组织厚度或演示不同假体突度，模仿不同突度假体放置在乳房组织上的效果，这时卡尺必须压实在乳腺软组织上。这时患者可以很容易看到低突（B ) 或 (C) 高突假体的效果。