诊断思路｜儿童不明原因胸痛待查临床思路

儿童胸痛临床思路

一、询问病史注意事项：

询问病史包括以下内容：①现病史：胸痛发作时间，胸痛发作频率；每次疼痛持续时间；胸痛部位(需用手指指出)；胸痛是否放射至颈部、上肢、背部或上腹部?胸痛是否与运动相关?使疼痛加重因素，例如深呼吸；疼痛缓解方法；胸痛是否与饮食相关；胸痛伴随症状，如多汗、头晕、胸闷、憋气、恶心、心悸等；近期是否有发热相关病史；是否有不正确的用力史；是否有外伤史。②家族史：心脏病史，例如瓣膜相关疾病，心肌病和心律失常等；不明原因猝死，尤其在运动中；消化道溃疡性疾病；马凡综合征。③社会史：生活方式；家庭中是否有慢性疼痛患者；家庭中近期是否有胸痛或心脏病发作患者；家庭压力；学校学习相关压力。

④用药史：哮喘药、避孕药、毒品。

二、化验检查：血常规、心肌酶谱、cTNI、ECG、胸部X线片及超声心动图检查，如心电图异常，进一步行24 h动态心电图(Holter)检查，如患儿胸痛与饮食相关，完善幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori，HP)检查。

三、主要原因：【常见于肋软骨炎、胸壁病理状态（外伤和肌肉挫伤）、呼吸道疾病，约占45％-65％】

（1）心血管系统异常（1％-15％）：包括心脏结构的异常，心肌病变，心肌炎及心律失常。

①心脏结构的异常：包括先天性心脏病及后天因素所致的心脏结构异常。先天性心脏病包括可引起冠状动脉供血不足的先心病，如主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心脏病，如法洛四联症及瓣膜相关疾病，如马凡综合征。后天因素所致的心脏结构异常包括风湿性心脏病、川崎病、感染性心内膜炎及心脏手术所致的心脏及血管病变(主要为累及瓣膜及冠状动脉)。

②心肌病变：心肌病患儿出现心衰相关症状，心脏LVEF下降，心肌供血不足，有效循环血量减少，可出现胸痛伴胸闷，乏力等非特异性症状。

③心肌炎：儿童心肌炎可出现胸痛、胸闷、长出气及乏力等多种症状，患儿多数存在心电图异常或心肌酶谱升高，应用营养心肌药物治疗后症状可改善。

④心律失常：室上性心动过速及室性心动过速，此类患者胸痛常伴随心悸和呼吸困难。

⑤主动脉夹层和主动脉瘤（Turner、Marfan、Noonan综合征）

**Da Costa综合征：主诉心前不适、胸痛、胸闷、憋气、乏力、头晕并有长叹气甚至过度通气以及晕厥症状的患儿在儿科越来越多见,有人认为这些病例大都是心脏神经症,即Da Costa综合征，所谓Da Costa综合征,主要是针对冠心病时心绞痛而提出的鉴别诊断,特点为①胸痛:短暂(可几秒钟)刺痛为主,也可呈现时间较久的隐痛.位置在左中乳房下或不定.②呼吸改变:憋气、胸闷或呼吸不畅,常大喘一二口气,或叹息样呼吸.③症状多出现于疲劳后,而不是在劳动或兴奋当时,做轻度体力活动反而感到舒适,甚至在活动程度较重时也无胸痛或胸闷.但与精神情绪不佳有关.④常伴心悸、疲乏、头晕及植物神经障碍症状。

（2）呼吸系统疾病：胸痛伴咳嗽、呼吸困难及喘息发作时往往提示存在此类病因。包括气胸、胸腔积液、胸膜炎、支气管哮喘（尤其运动型哮喘）、纵膈积气、肺栓塞、气道异物、胸膜痛（牵拉痛）【常继发于柯萨奇病毒感染】

（3）消化系统疾病：包括胃食管反流、HP感染及消化道溃疡、食管憩室、裂孔疝、胃炎、异物（如硬币）、胆囊炎、胰腺炎。多数与进食相关，可通过HP检查，24 h食道PH监测及钡餐检查进行明确诊断。

（4）骨骼及肌肉疾病：

①肋骨或胸椎畸形，漏斗胸。

②胸壁外伤，常包括玩游戏时撞到、勉强提重物肌肉拉伤、挫伤甚至是骨折。一般人惯用右手操作事物，所以右边胸部的肌肉比较发达，也较不容易受伤；而运动时左边胸部及左手的肌肉较易引起扭伤或疼痛，左边胸部的疼痛常被误以为是心脏疼痛。（X光片鉴别）。胸壁肌肉因咳嗽等过度用力。

     ③软骨炎

④流行性肌痛（Tietze综合征）：包括胸膜痛胸肌痛，此类患者多数存在上呼吸道感染病史，继而出现急性胸肌痛和胸壁痛，多数患者1周之内症状缓解。

⑤滑动肋综合征：患者的第8～10肋的肋软骨滑脱，压迫肋间神经，进而引起胸痛。

⑥心前区灼痛（Texidor刺痛或旁边针扎样疼痛）

（6）心理方面原因：

①在引起儿童胸痛的病因中，心理方面原因约占30％。通过详细询问病史可，发现此类患儿存在特殊的生活压力，例如在学校被其他同学欺负，家庭环境不良，学习压力较大及生活方式不规律等。此类患者胸痛发作多数伴有过度通气或惊恐发作。

②转变综合征

③躯体功能失调

④沮丧

⑤饥饿症（食管炎、食管撕裂）

（7）其他：镰状细胞疾病（血管阻塞危象）、乳腺痛、带状疱疹。

四、儿童胸痛评估法

第一步：对患儿进行详细的询问病史及系统的体格检查。

第二步：如患儿存在以下情况，需行心电图及超声心动图检查。

①病史方面：心悸，运动相关的晕厥；睡眠中因胸痛惊醒；因胸痛不能站立；胸痛放射至肩部、上肢及颈部；呼吸困难或端坐呼吸；滥用毒品；

②既往史：存在系统性疾病，如系统性红斑狼疮；血栓形成倾向；严重贫血；川崎病；

③家族史：猝死或存在<50岁的二尖瓣反流患者；严重家族性高脂血症；肺动脉高压；

④体格检查方面：发绀；呼吸急促；呼吸费力；心动过缓或异常心动过速；心脏杂音；末梢血管搏动减弱或股动脉搏动减弱。

第三步：如患儿近期存在发热相关病史或心电图提示胸导ST段改变或T波改变，则完善心肌酶谱检查；如患儿疼痛与饮食相关，且家庭中存在HP感染患者，则进一步完善HP检查，必要时完善24h PH监测；如患儿近期存在外伤史或不正确的用力史，则进一步完善胸片检查。

第四步：如患儿不存在第二步中描述的情况或存在第二步中描述的情况，但第三步中完善检查均正常，考虑非器质性疾病可能性大，可建议观察、改变异常生活方式、缓解压力并进行随访。

第五步：如患儿相关检查异常，进一步诊断并给予相关治疗。如采用此评估流程对我们研究中纳入的患者进行评估，发现超声心动图异常者及心肌酶谱异常者均可明确诊断，3例I度房室传导阻滞者不能明确诊断，余心电图异常者也可明确诊断，说明此评估流程基本适合我国胸痛患儿的诊断，同时，通过此评估方法进行评估，可减少部分辅助检查，减轻患者家庭的经济负担，但此评估流程对于部分心律失常患者存在一定的漏诊，因此，关于我国胸痛患儿的诊断评估流程亟待进一步研究。