ESC 2022 | 2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南（内附指南原文）
近日，2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了最新版《室性心律失常患者管理及心源性猝死预防指南》，这是继2015版指南发布之后的一次重要更新。新指南在2015年指南的基础上，基于近年来心源性猝死（SCD）的流行病学新认识、室性心律失常（VA）和SCD的危险分层新证据、诊断和治疗方案的新进展等，更新了关于VA管理和SCD预防的推荐。总的说来，2022版《室性心律失常患者管理及心源性猝死预防指南》充分结合了近年来该领域的循证新依据，在撰写时就非常注重指南内容在指导日常临床实践的实用性，因而新指南的发布具有十分重要的意义。
新版指南中，整体内容上重点新增了五大章节，包括药物激发试验、基因检测、无心脏病史患者首次出现室性心律失常的诊断性评估、电风暴的处理、以及器械治疗的特殊方面。同时新版指南包含了136个更新推荐，共涉及19个主题；另外对2015版指南的20项推荐进行了级别调整。新版指南还提出了VA管理和SCD预防领域一些尚未回答的问题，指明了研究方向。下面我们结合2022版指南5项重要新增内容进行简要解读。
图1. 新版指南首页
一、药物激发试验
药物激发试验是一类特殊手段，作为新增章节列于本版指南中，突出其在室性心律失常中的诊断价值得到提升。指南进一步规范了不同药物激发试验的指征、禁忌证、试验流程、阳性标准和注意事项等，有助于我们临床实践执行操作。
常规的激发试验包括采用钠离子通道阻断剂激发Brugada综合征，应用腺苷排除潜在的预激。当不能进行运动负荷时，肾上腺素可用于激发儿茶酚胺敏感性多形性室速。由于肾上腺素激发试验假阳性率高，而运动试验具有一定的价值，故不建议对长QT综合征患者进行肾上腺素激发。在没有阻塞性冠状动脉疾病或心肌病的情况下，冠状动脉痉挛亦可以引起室颤，可通过冠状动脉内滴定乙酰胆碱或麦角新碱进行激发检测。在Brugada综合征激发试验中，指南推荐静脉使用阿义马林或氟卡尼，而其它的钠离子通道阻滞剂如普罗帕酮并没有得到推荐。目前我国相关药物激发试验开展不足，其中重要的原因是药物获取困难，如阿义马林、氟卡尼、麦角新碱等，希望新版指南发布后将来能有所改善。
二、基因检测
随着技术的提升和成本的下降，基因检测的便捷性和临床可及性有了显著的提高，室性心律失常管理和心源性猝死预防将步入基于询证的个体化精准医学时代。心源性猝死发生者大多表现为SNP或碱基缺失多态性，因此可以通过基因检测对心源性猝死进行遗传评估，之后再采取心脏电生理检查等进行临床确认。指南充分肯定了基因检测在遗传性室性心律失常和心源性猝死筛查中的重要作用，但同时也强调不能泛化检测人群和目标基因。使用高通量测序检测孟德尔遗传病致病基因时，针对每一个序列变异，将已有的研究证据整合，把序列中的变异分为五类：V类为“致病的”、IV 类为“可能致病的”、III类为“致病性不明确的”、II类为“可能良性”、I类为“良性”。
三、无心脏病史患者首次出现室性心律失常的评估
本版指南特别地对首次出现室性心律失常但既往无心脏病史患者的评估流程进行了详尽地阐述，为此类患者日常临床实践管理进行了规范。对心脏骤停幸存者及猝死者心电学评估、影像学评估、基因检查与咨询等进行了重点阐述。
四、电风暴的管理
电风暴是指在24小时内发生3次及以上持续室性心律失常事件，每一次发作都需要通过抗心动过速起搏（ATP）、电复律或除颤等干预措施来终止，且每次事件之间间隔5分钟以上。2015版指南只是在各种病因导致的室性心律失常的处理中提到合并电风暴时的治疗建议，而新版指南首次把电风暴的管理进行单独罗列，并发布了电风暴处理流程（图2-4），增强了我们日常临床实践中对电风暴规范管理的信心。
图2.电风暴处理流程（第一部分）
图3.电风暴处理流程（第二部分）
图4.电风暴处理流程（第三部分）
五、器械治疗的特殊方面
ICD是预防SCD的唯一有效治疗措施，它能有效终止可导致严重血流动力学障碍的室速/室颤，但同时会针对短阵室速及室上性心律失常等发放不必要的电击而严重影响患者生活质量，并增加死亡率。因此，本版指南针对器械治疗的六个特殊方面进行了详细阐述。
此外，新版指南就室性心律失常的管理及心源性猝死预防继续按照不同的病因进行了分类讲述，并着重强调加强公共场所应急救护能力建设对于救治心源性猝死的重要性。另外，钆延迟增强心脏MR检查和基因检测在室性心律失常及心源性猝死的病因诊断和危险分层中的地位有了进一步提高，将来会得到更多的应用和推荐。
＃2022指南与共识最后编辑于 2022-10-25 · 浏览 2449
