被指南淘汰 10 年，还有多少医生在开地塞米松雾化吸入？

「地塞米松磷酸钠注射液？」王铮拿着药盒包装，看着发小的爷爷半躺在床上，雾化机伴随着沉闷的咳嗽声工作着。

「慢阻肺还是咽喉炎？这都开的什么药？怎么还在用注射液雾化吸入？」

「天气变化，老人家容易咳嗽，每次去卫生院开的都是这几种药啊。」站在一旁的发小连忙解释道。

提及这段回乡的经历时，王铮的震撼还历历在目：作为一名西南某三级医院的主治医生，他没想到这种已经被淘汰十年的方法，依然在基层应用。

缺少安全性及疗效证据

已被指南反对、教材删除

地塞米松注射液雾化吸入，是一个在临床广泛应用达半个世纪的疗法。

早在 20 世纪 50 年代，已经采用雾化吸入地塞米松治疗支气管哮喘，而后广泛用于慢性阻塞型肺疾病、急性喉炎等治疗中，这一疗法也在老版医学教材上留下了很多印记。

1973 年北京儿童医院编辑的第 1 版《实用儿科学》中提到：治疗急性感染性喉炎可「用麻黄素、肾上腺皮质激素和抗菌素作水氧雾化吸入」[1]。2009 年由中华医学会编著的《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》急性喉炎的治疗中也明确写有：「喉部庆大霉素、α－糜蛋白酶、地塞米松等雾化吸入」的传统「呼三联」治疗方法 [2]。

不过，曾经如此习以为常的用法，随着循证医学下指南和共识的发展，由于缺少充分的安全性与疗效证据，已经被淘汰。

《儿童常用雾化吸入药物处方审核建议（2020 年）》指出：将非雾化吸入制剂用作雾化吸入制剂使用是常见的处方「问题」[3]。非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率，甚至可能存在对肺组织的刺激导致损伤，故不推荐使用。

不推荐地塞米松雾化吸入的理由 图源：文献 3

该审核建议与《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年）》一致提示不推荐传统「呼三联」方案用于雾化，不仅是因为「呼三联」药物无相应雾化吸入制剂，还因为该疗法没有充分安全性证据，剂量、疗程及疗效均无统一规范 [4]。

今年发布的《儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识》，同样只推荐使用吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）。

已有更佳治疗手段

不规范使用可能造成纠纷

除了注射液用于雾化吸入会导致的不良反应问题，十年来也已经有研究不断证实丙酸倍氯米松混悬液、布地奈德混悬液等 ICS 类药物对于缓解慢性气道炎症的明确疗效。而国内也有优效性研究提示 ICS 类药物比地塞米松注射液有更好的缓解临床症状效果，而且吸入用药量小、能很好地局部起效最大限度避免全身影响，用药安全性也较高 [5,6]。

优效性、安全性研究结果举例 图源：文献 6

根据现行的药物说明书及指南，无论将地塞米松雾化吸入用于呼吸内科、儿科治疗哮喘、气道炎症等，还是耳鼻喉科用于缓解喉炎，都属于不规范诊疗。

「以前大家觉得激素局部作用可以抑制炎症、缓解咽喉症状，而因为药物匮乏，只有地塞米松注射液可以拿来这样使用，就成了一个临床的惯用疗法。」乐清市第三人民医院呼吸及危重症医学科副主任医师陈侠介绍，「但现在按药学理论，它的疗效不如普米克、布地奈德等雾化剂，不良反应又高于它们，有更好的选择没必要这样用。如果在不规范使用中发生了不良反应或者其他纠纷、事故，医务人员都要为此承担责任。」

讲述完开篇故事的王铮（化名）医生也说：「注射剂拿来雾化，导致纠纷缠身，我身边也是有前车之鉴的。后果最严重的例子，是曾经有给患者开药带回家雾化发生过敏的，因为不能及时抢救，比起在医院更危险，赔偿是肯定的，还对当事医生有很大的负面影响。」

「如果老人真的过敏了，或者没治好出现严重的后果，那医方一定理亏。如果因为自己的观念没更新，或因为老患者要求就这么开药，不值得。」

只基于经验的治疗理念，该更新了

各平台上还能看到部分医生对地塞米松雾化吸入的使用讲解，丁香园论坛上有医生仍认为「地塞米松雾化是急性喉炎必须的」。为何已经被淘汰的地塞米松注射液用于雾化吸入，在基层一直难以完全断绝？

图源：某网络平台

图源：丁香园论坛

陈侠副主任医师介绍，「确实会有一定的来自患者或者成本上的阻力，部分儿童家长、老年患者会偏执要求用地塞米松雾化治疗。」

延安市人民医院耳鼻喉科副主任医师高宏飞谈到了问题的另一个方面，「基层还在使用的情况确实存在。有很多文献对地塞米松吸入有各种说法，但研究的证据还不能够说明它不好、没效，所以基层医生会倾向于以自己治疗经验来使用。毕竟这个疗法根深蒂固，改变需要过程，医生观念的更新是最难的。」

《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》刊登的一则来自医生读者的来信，对十年来多项共识提出的「不推荐地塞米松用于雾化吸入」提出质疑：「地塞米松雾化吸入后，与气道黏膜组织结合有多少？气道内滞留时间是多长？肺内沉积率是多少？据我们所知，并无学者进行过这方面的研究。」基于此认为直接「不推荐」证据不足 [7]。

但从循证观点来看，没有这些证据，恰恰是不能推荐地塞米松雾化吸入的重要依据。

陈侠副主任医师谈及观念更新问题，「基层医生获得学习途径更少，比起上级医院确实更难一些。以我的经验，在自己的专科领域『追追星』，还是很有好处的。」

目前我国基层医生教育重点主要落在保证覆盖范围、加强全科实用技能两个方面，而医疗原则、循证医学思维的教育则较少提及。

《基层医生互联网调研报告》显示，基层医生提高专业技能的机会主要是「技能培训」。近七成基层医生认为「缺乏培训机会」是自己工作中面临的主要困境，「待遇差」、「患者多」这些医生们常抱怨的话题甚至都远远排在其后。

「如果真的认为地塞米松有效，可以通过进行有效性、安全性的多中心随机对照双盲实验取得结果。目前没有这么做，很大程度是因为有从药理上就更适合吸入的糖皮质激素。」

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸及危重症学科主任施焕中教授给予循证理念解释道，「现在公认的是以循证医学指导临床实践。而循证、规范与临床经验不是对立的。诊疗要尊重临床经验、尊重患者意愿，但有最佳证据时，我们需要去遵从。这就是为何我们要根据说明书，根据指南、共识来治病，循证弥补着经验治病带来的很多问题。」

「循证的基本原则之一，就是没有证据不能推荐。」只基于经验的治疗理念，该更新了。

来源：丁香园