这样一例围术期高风险 AKI 病例，你能帮 TA 渡过难关吗？

病例时间：

骨科门诊来了一位高龄患者：

76 岁，女性，平地摔倒后左髋部肿胀疼痛6 小时后入院。

既往：高血压病 30 年，血压（BP）控制尚可；2 型糖尿病 20 年，应用胰岛素血糖控制尚可；5 年前心梗冠脉支架术后。5 年前慢性肾功能不全，半年前血肌酐300 umol/l。因伤处疼痛、卧床状态，拒绝进食。

查体：BP 165/70 mmHg，心率（HR）98 bpm，贫血貌，痛苦面容，强迫卧位，左下肺湿罗音，心律齐，心界不大，左腹股沟压痛，髋部肿胀活动受限，左下肢短缩畸形。急查血肌酐320 umol/L，血钾 5.6mmol/L，血红蛋白浓度（HGB）86 g/L。

完善相关影像学检查后诊断为认为左髋关节粗隆间脆性骨折，主治医生召集肾内科、心内科、ICU、麻醉科医生进行术前讨论，患者手术指征明确，最好能住院 48 小时内完成髋部脆性骨折手术。尽早手术可减轻患者痛苦，减少卧床相关并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。

但患者肾功能明显异常，因疼痛卧床进食少，且合并贫血、2型糖尿病等，围手术期发生急性肾损伤的风险极大，因此要做好围手术期肾脏替代治疗（RRT）预案。

方案究竟如何制定，要考虑哪些因素？今天一起来梳理下~

一、初步分析：围术期 AKI 高危因素复杂多样

KDIGO AKI 指南指出：年龄 ＞ 60 岁；急诊手术；生理状态分级评分升高；术前共患疾病，包括糖尿病和任何心、肺或肝的慢性疾病等，都是围术期 AKI 的危险因素^{[1]（具体内容在该文献中第4页标红部分）}。这主要与 AKI 发生机制有关。

围术期 AKI 发生机制通常涉及缺血-再灌注损伤，内源性或外源性肾毒素，物理原因如梗阻、炎症因子、血管收缩和氧化应激等。详细来讲，围术期 AKI 的危险因素一般分为术前、术中、术后三方面（表1）^{[1]（具体内容在该文献中第4页图表内容）}。

结合上表，分析该患者围术期可能存在的高危因素如下：

• l 术前危险因素包括：高龄、已知的肾功能异常、高血压、糖尿病、心梗术后、卧床、摄入不足；
• l 术中可能危险因素包括：手术本身和麻醉技术，另外可能存在术中低血压风险，低血压除与术中失血、失液相关外，可能与全身麻醉和区域麻醉的血管扩张和静脉扩张作用有关，同时与术前饥饿和全身炎症引起的相对容量耗竭也相关^{[2]（内容在文献2中第2页+第5页标红部分）}。
• l 术后可能危险因素包括：低血容量、心输出量减少、机械通气和暴露于潜在的肾毒性药物等^{[2]（内容在文献2中第5页部分）}。

二、积极预防：针对性应对 AKI 危险因素

临床上，针对上述 AKI 高危因素，首先要做好预防。对此，KDIGO AKI 指南^{[3](内容在参考文献第1页)}推荐：应根据患者易感性及暴露情况对 AKI 的发生进行危险分层；根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以降低发生 AKI 的风险。

针对围手术期 AKI 危险因素的预防措施大致如下^{[1]（前2条在该文献第7页，第3、4、5条在第8页，）}：

• l 尽可能限制使用肾毒性药物，并权衡好药物干预的益处以及引发 AKI 的风险。
• l 尽量避免非甾体类抗炎药用于高风险 AKI 的手术患者，低风险患者也应权衡利弊后再应用。
• l 建议维持术中平均动脉血压（MAP）> 65 mmHg。。
• l 术后维持足够的器官灌注，包括术后早期注意容量超负荷和低血压治疗。
• l 积极治疗术后高血糖（血糖建议维持 ＜ 10 mmol/L）。
• l 建议不要使用利尿剂治疗 AKI，存在容量超负荷时除外[3](该文献第3页标红)。

三、必要时治疗：严重 AKI 患者及时启动 CRRT 治疗

即使做了预防，很多时候围术期 AKI 的发生也是不可避免的。一旦发生了 AKI，需要根据严重程度分级及病因对 AKI 患者进行诊治（图 1）^{[3]（文献第2页）}，不过目前对于 RRT 的治疗时机存在较大争议（AKI 的肾脏替代治疗主要指 CRRT）。

图1 围术期 AKI 诊疗思路^[3]

研究显示^{[1]（该文献第9页标红）}：在没有常规适应症的情况下，根据 AKI 标准早期开始肾脏替代治疗（KRT，对于 AKI 患者一般指 CRRT）并不能改善生存率，可能会使一些患者不必要地暴露于 KRT ，并导致 90 天后 KRT 依赖的风险比保守策略开始 KRT 时更高。

那应该何时进行 CRRT 治疗？应根据患者整体的临床状况，明确 CRRT 能够纠正的问题（如心衰、肺水肿、多浆膜腔积液等），并结合实验室检查结果的变化趋势来确认。

2012 年 KDIGO 指南^{[3](文献中第5页)}建议：当出现危及生命的容量、电解质及酸碱平衡紊乱时，紧急开始 RRT。在决定开始 RRT 时，需要考虑整体的临床情况、可以通过 RRT 纠正的问题以及实验室检查结果的变化趋势，而不仅仅关注肌酐及尿素氮的变化。

2021 年5 月发布的《成人非心脏手术术后急性肾损伤：关节急性疾病质量倡议和围手术期质量倡议的共识报告》^{[1]（文献中第9页黄色部分）}建议：在术后 AKI 患者中，实施 RRT 的标准应基于是否会出现预期危及生命的 AKI 的并发症或已观察到的危及生命的 AKI 相关并发症。

四、注意事项：关注 CRRT 治疗操作要点

对于血流动力学不稳定或有急性脑损伤或脑水肿的患者最好进行 CRRT。在 AKI 患者中决定开始 CRRT 时，应基于每个患者的液体、电解质和代谢状态，在威胁生命的 AKI 并发症出现之前开始治疗。

如果患者基础临床条件改善，肾脏有早期恢复迹象，可满足代谢和液体需求，CRRT 的启动时机也可根据实际情况推迟。

在 CRRT 实际执行过程中，2012 年 KDIGO 指南^[3]建议遵循一下操作要点：

• l AKI 患者开始 CRRT 时要使用无鞘管非隧道型透析导管，而非带鞘管隧道型导管；
• l 静脉置入透析管部位：右侧颈内静脉 > 股静脉 > 左侧颈内静脉 > 惯用手一侧的锁骨下静脉；
• l 推荐在超声引导下进行导管置入；
• l 推荐在颈内静脉导管或锁骨下静脉导管置入后即刻和初次使用前拍摄胸部 XR；
• l 对罹患 AKI 需进行 CRRT 的 ICU 患者，不建议在非隧道型导管置入的皮肤穿刺点局部使用抗生素；
• l 对罹患 AKI 需进行 CRRT 的 ICU 患者，不建议为避免导管相关感染而使用抗生素封管。

另外，还需要个体化制定抗凝方案。对于 CRRT，一般建议采用枸橼酸局部抗凝，不建议采用肝素抗凝。对于枸橼酸使用禁忌者，在 CRRT 期间建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝。

在血液净化处方制定方面，建议使用碳酸氢钠而非乳酸作为透析液和置换液的缓冲剂。目标是满足患者对于电解质、酸碱平衡、溶质及容量负荷的需求^[3]。

五、总结

围术期 AKI 是手术患者常见的并发症，与短期手术并发症和长期不良结局密切相关，包括慢性肾脏疾病、心血管事件和死亡风险的增加。

高龄、急诊手术、共患病等是围术期 AKI 的高危因素。目前不少手术和麻醉医师对这部分特殊人群的手术态度相对保守、谨慎，导致患者术前住院时间长，并发症增多，预后差^[4]，因此做好 AKI 预防和治疗至关重要

AKI 的预防主要基于高基线风险的识别、监测和肾毒性损伤的控制，而治疗则需要应用一系列干预措施来避免继发性肾损伤，减轻 AKI 严重度，必要时启动 CRRT 治疗。

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参考文献

[1]John R Prowle, Lui G Forni, Max Bell，et al. Postoperative acute kidney injury in adult non- cardiac surgery: joint consensus report of the Acute Disease Quality Initiative and PeriOperative Quality InitiativeNature reviews Nephrology, 2021,17(9):605-618.Doi.org/10.1038/s41581-021-00418-2.

[2]Naomi Boyer, Jack Eldridge, John R Prowle, et al.Postoperative AKI. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2022 Jun 16; doi:10.2215/CJN.16541221.

[3] Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7.

[4]杨洁, 康建国, 李欣, 等.手术对合并髋部脆性骨折的血液透析住院患者生存的影响分析，中华骨与关节外科杂志，2021年8月第14卷第8期：684-697.