解剖型假体隆胸术（文献回顾一）
摘自动感隆胸—陈育哲 动感团队
译者评论：
1、本文内容很长，是乳房整形经典著作《Spear Surgery of the breast: principles and art 》中的一个章节，作者是欧洲著名假体隆胸手术专家Per Hede´n教授！
Per Hede´n是瑞典最大的私人整形医院：Akademikliniken整形外科医院的创始人，所以，他的把自己创立的隆胸设计方法命名为：“AK”法（Akademikliniken）！
这篇近两万字的文章，从初稿翻译到修改完成花费了我们很长时间，虽然辛苦但也值得。毕竟，可以把这篇假体隆胸手术的经典著作介绍给国内同行,方便阅读，也让大家了解到一种经典的假体隆胸术前设计方法。
2、本文中，Per Hede´n教授介绍了高粘度解剖型假体的历史发展过程，他也是解剖型假体的初创者和实践者。
作者的结论：解剖型假体比圆形假体的适应症更广，无论在形态、手感和安全性上都具有明显的优点。缺点是价格较贵，对操作技术要求较高。
3、Per Hede´n教授与美国的Tebbetts教授一样，都是最早提出根据胸部的三维测量数据（Biodimensional system）进行假体隆胸术前设计的引领者！
不同的是，Per Hede´n 的“AK”设计法更加精确。具体公式：新的N-IMF距离应该=假体下极弧长（LVC）+【NS-ILP的“表面”距离 — NS-ILP的“内部”距离（圆形假体的半径或解剖型假体高度的一半）】。
根据测量结果，可以确定下皱襞切口的精确位置。
4、Per Hede´n 介绍了通过下皱襞切口，进行II-IV 型双平面的操作技术，这种技术与Tebbetts的双平面概念有所不同，大家可以仔细阅读原文，加以对照。
5、Per Hede´n 还特别强调了患者术前教育的重要性，他发现护士助理与患者进行术前沟通的效果，比医生沟通更好。
6、本文是假体隆胸手术的经典著作，也是假体隆胸术前设计方法的开山之作，许多现代隆胸大师的著作里面都把此法作为术前设计最重要的参考之一，非常值得同行们学习和借鉴！
《Breast Augmentation With Anatomic, High-cohesiveness Silicone Gel Implants（European Experience）》
《解剖型高内聚硅胶隆胸术（欧洲经验）》
（作者来自瑞典、斯德哥尔摩Akademikliniken整形外科医院）
文章来源：
《Spear SL (ed) Surgery of the breast: principles and art, 3rd edn. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011， pp 1322–1345 》
文章作者：Per Hede´n
女性渴望拥有更年轻、更有型的胸部，这一愿望可以追溯到人类历史的很长一段时间。女性的乳房与人类的性行为密切相关，在适当的条件下，乳房会向异性发出有生育能力和年轻的信号。因此，以美容为目的的隆胸手术在19世纪晚期就已经出现了1，这并不奇怪。自从1964年硅胶隆胸术问世以来2，对这种手术的需求就一直在稳步增长。
传统上，在前三十年的硅胶隆胸术中，隆胸手术的方法是单纯的增大体积。然而，自20世纪90年代以来，在隆胸手术中出现了一种更多维度思考的趋势。21世纪的隆胸手术正处于一个转折点。在传统的技术中，假体的选择更多的是基于外科医生的经验和病人的愿望，而不是术前测量和组织分析。术前设计的假体定位也是相当随意的。假体的选择仅限于圆形、光面，形状也不多。
在隆胸手术的新时代，基于对胸部和腺体组织的分析，假体的选择更加精确。开始采用三维思维而不以体积为基础选择假体。手术中假体的定位不再是随意的，而是基于仔细的分析和测量，更加精确。此外还有许多不同的假体可供选择。除了传统的圆形假体，还有解剖型和不对称假体。假体有光面的也有毛面的，并有几种不同的形状，不同的高度、宽度和突度。
自20世纪60年代以来，乳房填充材料几乎没有变化。在美国，由于1992年FDA暂停使用硅胶，目前仍然主要是盐水假体。最近，在美国解禁了硅胶假体，其使用也在快速增长。硅胶是目前世界上主要的填充材料。然而在20世纪90年代，硅胶材料的特性发生了变化，具有更高的内聚性，这使得假体的形状更稳定。传统的硅胶假体与新型的高内聚性硅胶假体的主要区别在于形态的稳定性。不过，最近圆形假体也引进了高内聚性硅胶。
本章节要讨论如何选择稳定型假体和术前标记，以及假体形状和填充材料的重要性。要意识到假体的形状稳定和不稳定差别是很大的。如果采用同样的方法使用它们，必然会产生很多并发症并增加再次手术的风险。
事实上，形态稳定型假体在术前设计和手术技术方面都有所不同，在患者沟通、术前标记和术后建议方面也不同。形态稳定型假体可以更好控制术后乳房的形状，21世纪已经是一个新的乳房塑形时代，而不是过去的乳房增大时代。
解剖型高内聚假体：厂家
1994年，McGhan公司（后来被Allergan收购）是第一家推出解剖型高内聚性假体（AHCSI）的制造商。品牌是410型，还有后来的一系列不同形状的假体（Matrix系列）。
1997年，世界上第一批8名患者就是在斯德哥尔摩的Akademikliniken医院接受了这种Matrix假体隆胸手术，从那时起，我们团队有了这种假体在国际上领先的经验。到2008年，我们已经做了超过10,000个案例，并且举办过几个国际研究生课程、讲习班和示范手术。
Allergan Matrix Style 410型假体填充了高粘性凝胶，可以保持其形状的稳定，可以是泪滴状或解剖型，有12种不同的高度和突度（特定的高度和突度组合成一个型号）。假体高度从低、中到高，突度从低、中到高。低突中高假体被称为ML型，超高突度的全高型假体称为FX型（图115.1）。
图115.1
Matrix型乳房假体系列示意图。
这些假体比普通低黏合性硅胶假体稍硬，将AHCSI假体切成两半时，材料接触面略有粘性，但形状保持不变，也不会自动脱离外壳。
本章大部分内容是使用Allergan Style 410型假体的经验，但也适用于其他类型的假体。自从McGhan/Allergan发明AHCSIs假体以来，其他制造商例如，Mentor, Eurosilicone, Polytech/Silimed, Perthese和Arion也开始制造AHCSIs型假体。目前具有12种不同系列的AHCSIs假体是Allergan独有的。
其他制造商也有解剖型假体，具有不同的高度和突度。Johnson公司有一种高粘性解剖型假体叫CPG，有五种不同的形状，具有不同的高度和突度。
Allergan公司还推出了一种称为Style510型解剖型假体。里面包含两种不同的凝胶。其中腹侧比后侧更坚固，只要是为了保持乳头乳晕的突度而设计的。
不同品牌的AHCSIs假体的凝胶性状不同，不同类型假体的内聚性也不同。目前各种假体的内聚程度没有统一标准，也很难在各个厂家之间进行比较。混淆的原因在于“粘性”，因为所有硅胶假体都是“粘性”的，真正的液态只能是“水”。因此，即使能“流动”的硅胶也具有内聚性，虽然它的内聚性很低。
了解硅胶假体内聚度的简单方法是“倾斜”测试：先将假体水平放置于手掌中，然后，用手指拎起假体一端使其垂直，注意其形状的改变程度，内聚性低的假体上极会产生塌陷。
为了最大限度地减少解剖型假体旋转的风险，假体表面要进行毛面处理。毛面结构允许组织生长、固定和减少包膜挛缩。事实上，毛面纹理允许组织生长并附着到周围组织，从而促进假体的固定3-5。毛面纹理还可以防止形成环状纤维化而导致包膜挛缩6。这种情况在乳腺下植入假体时才会出现。不同的AHCSI假体厂家采用不同技术来处理假体表面的纹理。
表面孔径大于300μm有助于组织长入和粘连7。410型假体的表面孔径在250~750μm之间，平均孔径为500μm。Mentor假体SiLTex毛面表面孔径小于300μm，组织不容易长入。没有迹象表明假体表面孔径大小对包膜挛缩的程度有任何影响。
高粘度假体的适应症
AHCSI假体的主要适应症为初次隆胸，并希望做完与身材比例协调的女性，不管乳房体积增大多少，只要与胸部自身组织成比例即可。AHCSI假体不适合那些想要做的特别大、与自身不成比例又特别显假的女性。
AHCSI假体第二个适应症是再次隆胸，比低粘性假体或盐水假体操作更难。建议分离出一个新的假体腔隙，以最大限度减少假体旋转的风险。如果是严重的包膜挛缩和腺体萎缩，就不适合用这种假体填充原来的腔隙，这种情况更适合用低粘度性假体，或者AHCSI假体联合乳房固定术一起进行。
第三个适应症是乳房重建手术。与其他假体相比，多种形状的解剖型假体能够提供更多个性化和多样性选择。尤其是对乳房不对称更有优势。比如像波兰氏综合征这类先天性畸形（图115.2），乳房切除术后缺损这类明显不对称的情况，不同形状的假体就可以提供更多种的选择。
图115.2
典型波兰综合症，皮肤软组织很紧绷。采用410MF型335-g假体联合复合背阔肌转移，术前和术后。
与低粘度假体或盐水假体相比，乳房切除术后更适合高粘度解剖型假体，皮肤覆盖后可以更好塑形，如果用低粘度假体往往会堆积到腔隙最下部，而影响外形的美观。（图115.3和115.4）。
图115.3
乳房切除术前和采用STYLE 410FF型475克假体重建6个月后。
高粘度解剖型假体可以使皮肤覆盖后不产生收缩变形。
注意右侧乳头抬高并没有做乳房固定手术。
如果用低粘度假体就会在乳房下极产生堆积，产生不同的结果。
图115.4
接图115.3，这是患者术后1周。与术后6个月比较一下乳头的位置。
高粘度假体的优缺点
与传统隆胸相比，稳定解剖型假体使定制化隆胸成为可能。因为患者的要求、胸廓形状和腺体组织量的差异很大。解剖型假体形状较多，特别适合乳房不对称，可以根据两侧胸廓和腺体的差异设计不同形状的假体。术前采用CT成像可以评估胸壁的不对称(图115.5)，三维成像成为分析乳房外形的新工具。
图115.5
CT成像对评估胸壁不对称是很有用的。可以对胸壁高度不对称进行细微分析。根据这些差异选择不同形状的高内聚性解剖型假体。
今天，术前乳房形态分析可以帮助选择假体，也正在开发一种根据不同形状假体预测隆胸术后效果的软件。这个对于术前与患者交流和制定手术计划都非常有价值(图115.6)。
图115.6
高粘度解剖型假体隆胸手术前后对比。右侧包膜挛缩（(Baker III级但没太变形，基底部稍有缩窄）。左侧乳房较柔软。
自 1992 年以来，已经证明隆胸手术不会增加乳腺癌的风险8-11 。在大型流行病学研究中也有充分的证据表明，假体隆胸后不会增加自身免疫性疾病的风险12-15。
然而，还不知道假体破裂的真实概率，并且随着假体迭代也有很大差异。目前的AHCSI假体的填充材料以及毛面外壳不易移动，这些优点都可以降低磨损从而延长假体的预期寿命。已经证明高粘度假体的破裂率很低，在体内可以长达 9 年。CT成像的对比结果显示，在体内同样长时间的低粘度假体比高粘度假体破裂概率要高5-30倍16。即使高粘度假体发生破裂，因为充填凝胶的稳定性不容易通过外壳上的小孔泄漏，所以副作用也不会太大。
AHCSI假体与低粘度或盐水假体相比的另一个优点，不容易变形。即使发生包膜挛缩时假体变形的程度也不大，我们临床观察也发现如此（图115.7）。而低粘度假体在挛缩时更容易变成球形（图 115.8）。
图 115.7
一种新的三维模拟工具（精确指示）
（A）计算模拟采用410 MM215cc 假体隆胸术前（左）和术后（右）结果对比
（B）计算模拟使用Style 120圆形300g假体（左）和Style 410 MX解剖型290g假体（右）术后的对比。
图 115.8
A：低粘度假体在压缩时容易变形为球形。Baker III级。右侧可以看到带有完整包膜的假体。左侧假体的包膜已去除。就是Inamed Style 110型假体。
B：右侧图中是低粘度假体（110 型）与图 115.7圆形假体相似，但变形程度更大。
即使受到挤压，这种高粘度假体也不太容易起皱。AHCSI假体的上极最薄的部分，也是最容易出现不平整的部位。其中，低突全高假体上极最弱，也是上极最容易出现不平整的假体类型。有文献指出如果假体腔隙上极剥离不充分，尤其在体型瘦弱者又把假体放在腺体下层，乳房上极出现不平整的风险还会增加17，也是这个原因。
同样的乳房条件，相同的植入层次，在不出现包膜挛缩的情况下，解剖型假体比圆形假体的上极更自然（图115.9）。
图 115.9
相似类型的乳房采用相同手术方式，后期包膜相同的情况下，解剖型假体比圆形假体的上极更自然。
A、B：腺体下层植入高粘度解剖假体手术前后对比。
C、D：腺体下层植入Style110型圆形假体手术前后对比。两名患者乳房手感都很软。解剖型假体在乳房上极覆盖少的患者中优势更明显（续）。
图 115.9
(续前)
E、F：采用II-III 型双平面技术植入 Allergan Style 410 MM 280g 假体手术前后对比。下面的患者乳房上极覆盖良好，即使采用用圆形假体，乳房上极看起来也很自然与解剖型假体类似。
G、H：胸大肌筋膜下植入圆形高粘度假体 (Inspira TSM 240 g) 手术前后对比。
有文献指出圆形假体在站立位时会接近解剖型假体形状18， 这种情况只有在低充盈度以及低粘度假体或盐水假体，不发生包膜挛缩的情况下才可能会出现。然而，这种情况会导致假体上极坍塌外壳不平整，从而造成外壳磨损增加假体破裂的风险。如果发生包膜挛缩，这类假体就会变成不自然的球形。如果提高圆形假体的充盈度来避免出现上述问题的话，假体就会因为太饱满而变得不自然，手感也会变得更硬。因此，假体的形状和填充材料会影响隆胸手术的最终效果。
那么，哪些是圆形假体的适应症？喜欢胸部丰满和夸张外形的这类女性。当然价格也是一个原因，大多数AHCSI假体比圆形假体要昂贵得多。虽然患者认为低粘度的圆形假体好像手感更软，其实，只要发生轻微的包膜挛缩对手感的影响肯定超过解剖型假体，这一点必须明确告知患者。还有一点，AHCSI假体也有不同的硬度（例如，Allergan Style 410 Soft Touch 假体），可供选择。
圆形假体的另一个适应症是解剖型假体的再次旋转。在一些特殊的修复病例，比如前述的单侧严重包膜挛缩中，可以采用低粘度圆形假体或者高粘度假体+乳房固定术一起进行。
最近，圆形假体也有了高粘度稳定型（例如，Allergan Inspira TRM、TRF 和 TRX）。这种高粘度硅胶类似于解剖型假体，由于是圆形假体所以不会旋转，适用于那些希望乳房上极更丰满的患者。
AHCSI假体的缺点是价格更贵，手术技术要求更高，植入时要求切口稍长一些（取决于假体的尺寸和大小，一般4 - 6.5cm，平均 5.5 cm）。不应将高粘度假体从过小的切口强行塞入。AHCSI假体不适合过大或不成比例的隆胸手术，如果发生bakerI级包膜挛缩，手感也是很硬的。
AHCSI假体虽然有旋转风险，但据报道19发生率很低，为0.42%。即使外壳表面粘附性低的假体也不经常发生旋转。而表面孔径大于 300μm毛面假体组织容易长入将假体固定。而另外一些表面孔径小于 30μm的解剖型的假体（例如 Mentor/Johnson & Johnson 的 Siltex 假体），组织不容易长入固定7。总的来说，高内聚稳定的解剖型假体都不太容易发生旋转。
大多数假体旋转发生在修复手术中，为避免这些问题，解剖型假体不应直接置入原来的腔隙，尤其之前用的是光面假体。
初次隆胸早期发生假体旋转是由于腔隙剥离过大，假体没有被牢靠固定的原因。可以通过术中精确测量假体腔隙，尽量使剥离出的腔隙紧贴假体的方法来解决，腔隙宽度可以略超过假体宽度即可，每侧不能大于1厘米。但腔隙高度则应至少超过假体高度2cm或稍多一些，这样可使假体上极的软组织更好的重新覆盖。
解剖型假体晚期旋转的原因可能是所谓假包膜或双包膜的形成（图 115.10）。
图 115.10
高粘度假体形成双包膜。内包膜粘在假体表面上，与包膜的外层分离，因此假体可以在两层包膜腔隙间滑动。
临床上发现两层包膜是完全分离的，内层包膜完整或部分粘附在假体纹理表面。两层包膜之间可能会有少量浆液。形成这种情况可能的几种解释，第一是假体表面形成的生物膜是亚临床感染造成。支持理由是这种问题往往只发生在一侧，可以通过分离新的腔隙并置换假体来解决。第二种解释血清肿是术后早期形成的，可能是由于剥离腔隙太大或钝性剥离损伤造成的，所以，建议在锐性和无血的情况下适度剥离腔隙，术中应该使用钨合金的电刀头（科罗拉多产）来操作。胸大肌下平面剥离时，应该在肋骨表面多保留一些疏松结缔组织，以促进血清肿的吸收。
解剖型假体旋转的另一种原因是创伤或过度运动。观察发现在软组织松软的患者中假体更容易移动。在二次修复手术中发现410 型假体背侧的光滑面周围并未与周围组织附着，这个地方可能是假体的一个薄弱点，这也可能是血清肿和形成双包膜的原因。
反对解剖型假体的理由通常是假体太贵，患者还是喜欢传统的圆形低粘度假体。也有人说解剖型假体太硬，不会在胸壁上自然移动。解剖型假体确实更贵，但它的寿命也更长，实际上算下来其实更便宜。大多数人还是愿意为她们每天“穿戴”的东西付费的。虽然事实上大多数患者对传统的圆形假体也感到满意，但这不是我们停滞不前的理由。作为医生，我们有义务尽力做到最好，让患者得到更满意的效果。
实际上，轻微的包膜挛缩就能够使假体的手感变得更硬，如果没有发生包膜挛缩，从体外并不会感觉解剖型假体更硬。包膜挛缩更能影响假体在胸壁上的活动度（图 115.11）。没有包膜挛缩的AHCSI假体在胸壁上可以自由移动。
图 115.11
A、B：无包膜挛缩的高粘度假体。比发生了包膜挛缩的低粘度假体更容易被推动
C，D：发生了Baker II级包膜挛缩的圆形假体。
总结了 AHCSI假体的优点和缺点，在我 30 年的隆胸手术经验中，发现与其他假体相比，这种假体的并发症更少，患者满意度更高。
假体选择：术前分析和测量
尽管90年代初期，隆胸手术就引入了假体维度的概念19,20，但还是很难改变以体积为标准来选择假体的观念。许多医生还是根据感觉和经验来随意选择假体大小，术前也不做假体测量和分析。
目前，隆胸手术更多关注假体的比例和尺寸，而不只是体积。这可以通过对比大乳房植小假体和中等乳房植入大假体的效果来说明。（图115.12）。
图 115.12
前面图115.9B中，是410型340g假体隆胸，比此图B中的410型FM395g假体，乳房还要显大。A：术前患者身材矮小，胸廓小而腺体组织多。
术前要让患者了解术后乳房外观与乳房组织量、尺寸和胸壁的维度和尺寸是相关的，不应该按自己预想的大小来选择假体。很多患者受到网络上一些错误信息的误导，所以，必须让患者知道，要根据自身条件和组织特点来选择假体，这一点非常重要。
术前测量的优点是提高准确性和培养患者意识，可以允许患者参与测量并记录下来，这样会更好的评估和预测术后效果。患者对术后预期更加现实并最终提高患者满意度。
John Tebbetts 提出的术前乳房尺寸分析和测量方法，影响了许多医生，不过这些测量也可以简化一下。有些测量是非常必要的，包括现有乳房宽度和新乳房所需宽度。在选择假体形状时，还需要计算乳房下皱襞的距离和新的下皱襞的位置。这些测量方法与传统隆胸测量方法有很大不同。之前的医生会通过估计直接向患者推荐假体大小。现在就需要先通过测量然后再选择假体，这样会更加准确。
在Tebbetts的方法中，是通过计算恰当的假体宽度和高度并结合患者的要求，获得一个理想的假体大小，并建议适合的假体类型。在假体厂家提供的图表中可以直接查到假体宽度和体积的相关信息。
选择理想的AHCSI假体通常要分几个步骤：首先检查乳房和胸部。看看是否有两侧不对称？很多患者术前并没有意识到这些，但术后会发现。大多数患者或多或少都会有不对称，很难完全矫正，没有必要试图纠正一些轻微的不对称，因为很难做到完全对称。但通过测量和分析，可以选用不同尺寸和/或形状的假体来最大限度调整两侧的不对称。
在选择假体突度时，需要根据软组织覆盖的松弛度来判断。具体做法是向前拉伸使皮肤组织在最大张力下进行测量。
致密和紧缩的乳房下极容易造成双泡畸形，如果乳头到下皱襞距离较短，最好选择低高型假体，可以大大降低双泡畸形的发生。
假体高度对乳房上极的形态影响很大。如果锁骨到乳头距离很短和/或上胸部凸出的话，就不能用全高假体。如果上胸部凹陷，则需要全高假体弥补这个缺陷。
另外一个是胸廓的形状，当胸廓有突出部分时用高粘度假体会放大这个缺点，当然，也可以用不同形状的解剖型假体来弥补这个缺点。
第二步应该是确定假体的宽度。通常，乳房内侧间距在2-3 cm是比较好看的，而乳房的侧面应该不超过腋前线。让患者通过镜子观察，通过向内侧和外侧推动乳房，来确定术后乳房的宽度。然后，用卡尺减去组织覆盖厚度就可以得出假体的宽度。组织覆盖厚度就是在乳头水平捏持乳房内外侧皮肤软组织厚度除以2，现有乳房宽度减去这个厚度就是理想的假体宽度。
如果所需的假体宽度大于现有乳房宽度，术后就可能触及假体及明显的假体轮廓感。但如果是乳房下极缩窄，假体宽度就需要超过现有乳房宽度才能形成自然的乳房外观。在大多数情况下，假体宽度不会超过现有乳房宽度。
再下一步是确定假体的高度。如果是圆形假体，高度和宽度是一样的。而解剖型假体则有不同的假体高度，假体高度应根据现有乳房下皱襞的位置和乳房上极的形状来选择。
术后乳头乳晕的位置可以通过手臂抬高 45°来预测（见后面讨论），然后就可以方便测出术后假体上下极的位置。解剖型假体的高度在乳头乳晕水平上下各占一半，假体下极就是新的下皱襞位置。有时新下皱襞可能低于原下皱襞，降低原乳房下皱襞可能会造成双泡畸形，所以，建议选择低高假体尽量较少原下皱襞的下降。
确定了假体的高度和宽度后，再选择假体的突度，最后才能知道假体的体积。在选择假体突度时（Allergan Matrix系统中的低、中、高或超高），应考虑患者的要求和腺体的组织量。用卡尺设计出不同突度的模型，让患者站在镜子斜对面来测试，最后确定假体的突度。因为植入假体后乳房组织是被压缩的状态，所以，模拟假体突度时应该将卡尺压入软组织内。
在选择假体突度时，还要考虑到软组织覆盖情况。在松弛的乳房需要更大突度的假体来填充，或者选择低突假体+乳房固定术同时进行。对于那些组织覆盖较紧的乳房也可以使用超突的假体，随着时间推移组织也会变松弛，所以平胸也可以使用超突假体，应该让患者知道这些原理。
术前了解患者的需求很困难，但对选择假体和手术成功都非常重要。与患者充分沟通并加强术前宣教，让患者的要求更切合实际是手术成功的基础。这些工作应该由受过专门训练的护士来做，她们有更多的时间陪伴患者，而许多患者也觉得与她们沟通比与医生沟通更轻松。
在术前咨询时，也可以借用出版的书籍或杂志中的图片来了解患者的要求，为此我还编写了一本患者教育的书籍21。里面包含大量手术前后对比照片以及细节流程包括术后问题、风险和并发症。根据我们的经验，这个对患者做好手术准备非常有帮助。
在确定好假体后，最后一步就是让患者穿好紧身运动胸罩并试戴选定假体大小的模型，来帮助患者建立信心和信任。需要注意的是，如果是平胸患者，可以将假体完全放入运动胸罩中。如果乳腺组织较多时，把假体放入运动胸罩时就可能会产生误判，尤其在判断新乳房宽度方面。遇到这种情况，最好采用Allergan厂家提供的特殊模拟器（如前所述），在镜子前面与患者一起来预估新乳房的尺寸和边界（图 115.13）。
图115.13
确定了假体的宽度和高度后，最后一步是选择假体的突度。在镜子中向患者展示不同假体突度模型。
A ：用卡尺测量组织厚度或演示不同假体突度，模仿不同突度假体放置在乳房组织上的效果，这时卡尺必须压实在乳腺软组织上。这时患者可以很容易看到低突（B ) 或 (C) 高突假体的效果。
早期为了便于假体选择，我们开发了隆胸三维设计的决策树系统19。本文描述的方法之前大多都提到过。我们也在新的三维分析和假体预测系统以及患者沟通方面做了一些改进。
术前标记：AKADEMIKLINIKEN方法
之前的医生都是根据自己的经验和审美来设计和选择假体的，比较随意。根据我们的Akademikliniken（AK）法进行术前测量，可以使手术更加精确。
术前标记要解决两个重要问题：
1. 假体在胸壁的位置？假体与乳头乳晕的相对垂直位置，对乳房术后的外观非常重要。如果放置太低，乳房下级太饱满，乳头会朝上。如果放置太高就更糟糕，会导致乳头乳晕下垂，上极过厚显得更不自然。
2.乳房下极应该有多少皮肤量？只有计算出乳头-下皱襞的合适距离 (N-IMF)，才能确定新下皱襞的位置，如果采用下皱襞切口就必须确定好这个位置。虽然乳房下极的疤痕不显眼，事实上疤痕应该正好在下皱襞位置才是最隐蔽的。之前没有把乳房下疤痕正好定位在下皱襞上，是因为没有正确算出乳房下极的皮肤量。
假体在胸壁上的垂直定位：从乳头-胸骨线到假体下极
McGhan/Allergan厂家根据Tebbetts设计的生物维度系统提供了一张图表，可以根据假体的宽度来找到相应的乳头-下皱襞距离，这个乳头-下皱襞距离 (A-IMF)是根据临床经验得出的，比较随意。
1990年代中期，我发明了一种更精确的方法来测量生物维度数据。它是基于两个重要的观察：
1. 隆胸后乳头乳晕被抬高：抬高手臂可以模拟术后乳头乳晕被抬高的位置。
2. 抬高手臂后，乳头乳晕连接胸骨的水平线（NS线），从这条线向下确定假体下极的位置 (ILP)。见图. 115.14 和 115.15。
图115.14
确定假体在胸壁上垂直位置的 Akademikliniken （AK）方法。
图115.15
A：根据 Akademikliniken (AK)法，测量乳头-胸骨线（NS）到下皱襞距离 (NS-IMF)。原理是基于观察到隆胸术后乳头乳晕被提升。
B：术前标记，410 型 MM 假体，320 g。
C：抬高手臂，标记乳头-胸骨之间的水平线（NS）。
D：放下双臂。
E：隆胸术后4 小时（注意乳头的抬高与术前模拟一致）。
F：术后 1 周。
G：术后 6 个月，乳房下极扩张后松弛了下来。
NS 线也可以作为手术操作时的参考线。仰卧位时NS线变水平，做双平面操作时，离断胸骨端肌肉的位置必须要距离此线2cm以远。术中按照ILP线来定位假体的下极位置。从胸骨中线向下测量假体高度更准确，可以不受腺体和软组织移动的影响。
通过对数百名患者的观察，发现可以通过手臂抬高45度来准确模拟术后乳头抬高的程度，不管是低、中或超突假体（突度在2-5mm之间）都基本一样。可以让患者将双手放在头顶来简化手臂抬高的动作（图 115.16）。
图115.16
抬高手臂模拟术后乳头抬高的简单方法是让患者将双手放在头顶上。
保持这个位置，在乳头-胸骨之间画一条水平线，隆胸术后乳头就是这个位置，也应该位于假体最突出部位，也是最自然的乳房外观。
首先要知道假体的高度或者宽度，才能定位假体下极的位置。在站立位双臂自然下垂体位确定假体下极位置，在胸骨中线上从NS线距离解剖型假体一半高度的位置，而圆形假体就是半径，如果高粘度圆形假体，这个距离应该是直径的55%更适合。假体下极横向延伸的水平线就是ILP线。
如果遇到两侧乳房松弛度不同，乳头抬升高度就不一致。NS线高度不同，假体下极位置也不同，如果不同时做乳房上提的话，术后两侧乳房就会出现不对称。
NS-IMF 测量和标记的顺序如下：
1. 在假体厂家图表中查找假体的高度或直径。
2. 将此数字除以 2，得到假体的半高或半径。
3. 患者站立或坐位，双臂抬高45度（双手放在头顶），在乳头-胸骨之间连接一条水平线（NS 线）。
4. 放下手臂，从NS线的胸骨点向远侧测量，在一半假体高度的位置横向连接一条水平线 (ILP)。这条线就是假体的下极位置。
计算乳房下级皮肤长度：乳头-下皱襞长度
计算乳头-新下皱襞之间距离取决于以下因素：
1. 乳房基底宽度和假体的突度
2. 腺体组织量
3. 覆盖组织的特性（松弛或紧绷）
想要得到N-IMF距离，还必须要了解两个新的变量，如下所示（图 115.17）。
图115.17
胸部模型的横截面。新的乳头-下皱襞（N-IMF）距离等于假体的下极弧长（LVC）加上软组织覆盖厚度。
假体的下极弧长？
令人惊讶的是，隆胸手术做了40多年却没有发现一个事实，宽度和突度大比突度小的假体需要更长的乳头-下皱襞距离。假体表面的皮肤量应该等于假体最突点到假体下极的距离。
但是，很多假体厂家并没有提供假体表面下极弧长（LVC）数据，我已经测量了很多LVC数据，并把这些数据提供给了假体厂家。目前，有些假体厂家（如Allergan）可以提供几种假体的下极弧长（LVC）。
如果假体厂家没有提供 LVC 数据，我们可以采用一个简单方法来测量（在一张纸上画出假体的半径），X 轴为假体的高度，Y 轴为假体突度。用卷尺仿照在假体表面测量，从假体高度一半到假体下极的长度就是LVC，它对应乳房皮肤表面N-IMF的距离（图 115.18 和表 115.1）。
图115.18
按照1:1比例图纸，用卷尺仿照在假体表面测量，从假体高度一半到假体下极的长度就是下极弧长（LVC），它对应乳房皮肤表面N-IMF的距离。
表 115. Per Heden© Allergan 410 型假体的Akademikliniken (AK)
术前标记系统 假体 LVC（下极弧长）测量
如果是完全平胸，乳头-新下皱襞的距离就等于假体下极弧长（LVC），但大多数乳房有一定的腺体软组织量，所以，必须考虑如何计算乳头-新下皱襞距离以及如何定位新下皱襞位置。
乳头-下皱襞距离（如何计算乳腺软组织覆盖厚度？）
三种方式可以计算出N-IMF距离中乳腺软组织覆盖厚度是多少？
1. 最准确的方法是测量乳房“表面”的长度并减去“内侧长度”。
标记NS-ILP线后，再次双手抱头，用卷尺在乳房表面测量乳头与ILP 线之间的距离（乳房表面NS-ILP的距离）。（图 115.19)中，NS-ILP的“表面”距离应该减去NS-ILP的“内部”距离（圆形假体的半径或解剖型假体高度的一半）。
最后，新的N-IMF距离应该=假体下极弧长（LVC）+【NS-ILP的“表面”距离—NS-ILP的“内部”距离（圆形假体的半径或解剖型假体高度的一半）】。
在测量NS-ILP的“表面”距离时，应该模仿假体在体内压迫乳腺情况，稍微压迫乳头后进行测量。
图115.19
假体植入后压缩腺体组织，因此在乳房表面测量NS-ILP线时，需要将乳头压在胸壁上测量。
2. 第二种计算新N-IMF距离中乳腺组织覆盖厚度的方法：乳头乳晕处捏持厚度的一半。这个方法比第一种准确度稍差，但相关性较好。这种方法在二次隆胸手术中经常使用。
3. 第三种方法估计法（不计算）。在LVC的基础上，特别小的乳房，加0-1cm，中等乳房，加1-1.5cm，较大，加2cm以上。
在标记新的N-IMF距离 (A + B) 时，应拉伸乳房皮肤以模仿植入假体组织被扩张后的情况。如果采用下皱襞入路，测量新的NS-IMF距离后，就能够定位下皱襞切口的位置了（图 115.20）。
图115.20
在测量新的N-IMF距离时，应拉伸乳房皮肤以模拟植入假体后的情况。
在标准术式，IPL线和新的N-IMF应该在同一条线上。在松弛乳房，新的下皱襞切口线可能位于ILP线上方，需要向远端剥离以便为假体提供足够的空间或降低假体位置。在皮肤较紧或者较大假体，切口线可能会位于ILP线远端，这时要动员乳房下极的皮肤。如果切口线超过ILP线2cm（N-ILP）以上，最后就很难将这两条线缝合对齐（见后面的讨论），这时，就需要检查一下假体选择或术前设计有无错误？
这种下皱襞切口的操作方式与标准技术有所不同，我将其命名为“新的乳房下皱襞”切口或“AK”切口。
生物维度设计的手术技术
必须强调术前设计和测量的重要性。错误的术前设计必然导致糟糕的结果。手术技术很重要，有些操作可能会导致假体错位和并发症。
30年的隆胸经验得出，盲目钝性剥离，特别在腋窝入路和圆形光面假体，特别容易出现假体移位以及远期效果不佳。
下面是我改良的手术操作：
腺体下与胸大肌下层次
腺体下与胸大肌下隆胸手术都可以有出色的效果。
在肌肉下层次可以降低假体的可见度，尤其在最重要的乳房内上极部位。也能掩盖假体波纹性和不平整。由于乳房被胸肌包裹，远期不容易出现下垂。由于肌肉阻隔不容易出现腺体萎缩，其实，胸大肌隆胸手术时间会更短。
而腺体下层次受胸大肌活动的影响较小。因为胸大肌下离断肌肉远端会造成上肢运动时假体的随动现象，而腺体下层次就不会有这种现象。腺体下隆胸手术也不会太痛苦。腺体下层次适合乳房下垂和管状乳房。在下极缩窄乳房，腺体下层次还能降低双泡畸形的风险。
胸大肌下层次适合那些体型较瘦、上极组织较薄以及无乳房下垂者。腺体下层次适合那些腺体组织较厚和乳房下垂者。
胸大肌收缩时腺体下层次和胸大肌下层次隆胸会产生不同的外观。胸大肌下层次虽然剥离了肌肉下内侧起点，但肌肉紧张时假体也会横向移位，两侧乳房距离会加大。而腺体下层次在胸大肌收缩时，假体边缘轮廓会变明显（图 115.21）。
图115.21A
A：乳腺下植入高粘度假体，无包膜挛缩。
B：胸大肌紧张时，假体轮廓可见度和边缘感增加。
采取II-IV双平面技术（见后面的讨论）可以最大程度减少胸大肌下层次的缺点，最大程度改善胸大肌收紧时假体的移动（图115.22）。
图115.22
A：II-IV 型双平面剥离，外侧胸大肌回缩后假体在乳腺下可以最大程度减少移动。注意：保留胸大肌的胸骨附着，离断肌肉位置与NS距离不少于2-3cm。
B：采用II-III型双平面技术，植入410 MM 280g假体，术前。
C：术后三个月，胸大肌放松状态下。
D：胸大肌收缩状态。
根据本章描述的NS-IMF 测量法，术前可以在胸壁上确定假体的上界。在此部位测量软组织捏持厚度来决定假体置入的层次。如果小于2cm，选择胸大肌下层次。如果超过2-3cm（较大乳房），可以选择腺体下层次，虽然双平面层次好处很多，但是腺体下层次也有它的适应症。
切口
AHCSI假体可以通过乳晕、腋窝或乳房下皱襞切口置入。由于解剖型假体凝胶粘性更强，所以需要稍微长一些的切口长度，一般5-5.5cm就可以，体积大一些的假体，6-6.5cm长也够了。如果体积较小（150cc左右）的假体，一般4cm的切口就能放入。在本章里，我更喜欢“乳房下皱襞”切口。
植入AHCSI假体后，需要判断假体放置的方向是否正确，在没有褶皱或卡压的情况下，通过下皱襞切口可以很容易触摸到410型假体下极腹面两个纵向的突出点，作为判断标志。
与乳晕和腋窝切口相比，乳房下皱襞切口另一个优点是很少有感觉神经的损伤。假体被污染的机会也更少。从下皱襞切口很容易检查剥离腔隙和调整假体位置，最重要的是通过下皱襞切口很容易进行双平面的操作，对胸大肌起点进行精确的的剥离。
下皱襞切口唯一缺点：乳房下方的疤痕。起初，乳晕和腋窝切口也是为了掩盖和隐藏疤痕，之前做的下皱襞隆胸口碑不佳是因为切口的位置不对，切口疤痕经常是在乳房下极，而不是在褶皱处。根据本文介绍的“AK”测量技术可以精确计算下皱襞切口的位置，正好就在新的下皱襞处。当然，后面还会介绍特定的缝合技术。
曾经对30位隆乳疤痕的患者进行过评估测试。这些患者之前有乳晕或腋窝疤痕，后来又做了下皱襞入路。结果为，70%以上的患者认为新的下皱襞疤痕优于之前乳晕或腋下的疤痕，20%的患者认为没有差异，只有 10% 的患者认为乳晕或腋窝疤痕优于新的乳房下皱襞疤痕（图 115.23）。
图115.23
图 115.23。
A、B：之前有腋窝疤痕
C：根据Akadeniikliniken 法进行的下皱襞入路再次手术，术后下皱襞疤痕更不明显。
位于乳房下极的疤痕比位于下皱襞的疤痕更明显。虽然，采用AK测量技术可以准确定位新的乳房下皱襞切口。但如果术后发生包膜挛缩，由于皮肤与包膜之间疤痕牵拉使下皱襞切口疤痕下移到乳房下皱襞以下（图 115.24）。而没有出现挛缩的对侧，位于下皱襞的疤痕向深处牵拉后会变得更平整。
图115.24
图 115.24。疤痕应该被精确定位于新的乳房下皱襞处。
A：如果切口比较随意，往往会位于乳房的下极。
B：右侧发生包膜挛缩，皮肤和包膜之间牵拉形成瘢痕。
C：无挛缩的左侧，皮肤表面更平整。
手术程序
建议先从预定剥离的边界开始注射局麻药，渗透进入肌肉和筋膜。局麻药为100ml的0.25% 利多卡因和5 μg/mL的肾上腺素。这可以最大限度地减少了麻醉深度和围术期出血，并不会增加术后出血且能显著缓解术后疼痛，缓解疼痛时间更持久22。这样可以加快恢复，大多数患者在术后 2 至 5 小时内即可走动。
用于手术的设备有光纤拉钩和氙气头灯。使用科罗拉多产的钨针电刀操作可以加快手术过程。不同电刀质量差异很大，我用的是Valleylab Force FX 电刀混合模式。可以将术中出血减少到最低限度。其他的工具包括不同的拉钩，例如由 Tebbetts (Karl Storz, Culver City, CA) 设计的拉钩和绝缘烧灼钳。
切开皮肤后就开始用电刀剥离，垂直向下至浅层的胸大肌筋膜，如果采用胸大肌下层次，就需要根据双平面的类型决定离断胸大肌的位置。在年轻的、覆盖良好且没有下垂的乳房，通常采取II型双平面。沿胸大肌下缘向上剥离至乳头-乳晕水平。辨认胸大肌和前锯肌的简单方法是经皮捏住胸大肌并用电刀刺激肌肉，在腋窝方向能收缩的就是胸大肌，也是前锯肌的前段。在ILP线以上2厘米处离断肌肉，保留胸大肌远端部分（见前面的讨论）。以便下一步关闭切口时缝合固定（图115.25）。
图115.25
图 115.25。年轻的乳房最常采用II和III型双平面技术。在腺体或筋膜下向上分离胸大肌至乳头乳晕水平(II型)或以上(III型)。离断胸大肌起点时应高于假体下极(ILP)线，以便后期缝合时提供坚强结构，将切口固定到新的下皱襞处。离断后的胸大肌外侧力量很弱，可以最大限度减少假体的移动。内下侧肌肉离断位置距离NS线不应少于2-3cm。
进行双平面剥离时，可以将外侧胸小肌分离开以避免将来肌肉运动产生的条索和不平整。方法是沿着肋骨平行分离，可以使胸大小肌分开。
剥离胸大肌下缘后，腺体下和肌肉下层次就可以顺畅的过渡。在胸大肌下平面剥离时，最好在肋骨表面保留一定的疏松结缔组织，这样可以预防术后血清肿、血肿的发生，也可以降低疼痛感。因此，不应该钝性剥离，应该用电刀在胸大肌深层锐性切割，从胸大肌远端内侧起点开始一直分离到顶端见到脂肪为止。向内侧剥离肌肉时要时刻注意术前标记的 NS 线。为了尽量减少术后胸骨边界的不平整，一定要在距离NS线2-3cm处停止剥离。
如果是管状乳或者下垂乳房，可以在腺体下层沿胸大肌表面向上剥离。做III型双平面时，可以在超过乳头乳晕水平离断肌肉。IV型双平面则可以超过III双平面2-3cm水平离断肌肉，但胸骨处仍然保留距离N-S 线2-3cm不剥离。这种技术的优点是，乳房下极在腺体下层形成的假体包膜不会与肋骨发生粘连。IV双平面适合管状乳或者更加下垂的乳房（图 115.26)。这种双平面技术不同于以前的双平面概念23,24。
图115.26
图 115.26。双平面 IV 型技术适用于严重乳房下垂的患者。腺体下或筋膜下剥离更广泛，远远超过乳头-乳晕复合体，肌肉外侧的离断位置更高（靠近乳头水平），内侧离断更平行于肌纤维，但内下侧离断距离NS线不应少于2-3cm。这样会使假体下极形成真正的腺体下层次，不会肋骨发生附着。
在进入全肌肉下层次时，胸大肌和胸小肌都在一起了，如何将胸小肌完整地保留在肋骨上而不被掀起最安全的方法是，在肌肉下层沿胸骨切迹的方向，在腔隙的上部进行横向分离，这样就很容易进入胸大肌与胸小肌之间的间隙。在分离最外侧部分一定要小心，这里是唯一可以通过钝性剥离避免损伤感觉神经的区域。
剥离完成后用钢尺测量腔隙尺寸，如果是解剖型假体，两侧应该稍微宽0.5cm。如果用光面不稳定凝胶假体，腔隙应该紧贴假体不留缝隙。
最后编辑于 2022-10-21 · 浏览 3642
