诊断思路｜儿科发热待查诊断思路

一、感染性疾病

根据伴随症状和体征判断

1.幼儿急诊：体温高，缺乏阳性体征，一般状态好，年龄符合。

2.伴皮疹：水痘、麻疹、风疹、手足口病、猩红热。

3.伴随呼吸道症状体征：

呼吸道感染（病毒多见，细菌包括TB，支原体、衣原体、真菌、曲霉菌等）

*血常规、降钙素原、肺炎支原体、肺炎衣原体定量定性检查、G试验、GM试验、布鲁斯菌培养、需氧、厌氧菌培养、呼吸道病毒谱、病原体核酸检测、胸片、CT

4. 腮腺炎（化脓性、病毒性）

*彩超、查体

5. 中耳炎、鼻窦炎

*中耳炎可有分泌物、听力下降、耳痛、哭闹、摇头，鼻窦炎可有流涕、鼻后滴漏、咳嗽

6.伴浅表淋巴结肿大：传单；淋巴结炎（临近组织感染；反应性淋巴结肿；化脓性；结核性或混合感染）

*EB病毒抗体及DNA、肺炎支原体抗体、结核相关、彩超、磁共振，淋巴结结核确诊依赖淋巴结穿刺或活检，一般T-SPOT和结核抗体都是阴性。

7.年长儿伴骨/关节肿痛热：化脓性关节炎并骨髓炎（年长儿多有扭伤史）

8.伴循环系统症状体征：心包炎（化脓性、结核性）、心内膜炎（有基础心脏病者发热伴杂音改变）。

9.伴消化系统症状体征

（1）伴腹痛：急性腹膜炎；胆囊炎；胰腺炎；阑尾炎；坏死性肠炎等，婴儿注意肠套叠。

（2）伴腹泻：腺病毒、诺如病毒、轮状病毒、伤寒杆菌、痢疾杆菌等各种肠道感染。

*便常规、便病毒、便培养

（3）肝肿大或者伴黄疸：病毒性肝炎早期，钩端螺旋体病（黄疸出血型），血吸虫病。

10. 伴泌尿系统症状体征：伴脓尿或者尿路刺激征多为泌尿系感染

11. 发热伴严重中毒症、肾区肿痛伴腰大肌刺激征-----肾周围炎、肾周围脓肿

12.发热伴髂窝肿痛和下肢活动受限----髂窝脓肿

13.伴神经系统症状体征：

伴头痛；呕吐；昏迷；惊厥；脑膜刺激征；共济失调；瘫痪；排尿困难，考虑脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎、脊髓炎或脊髓灰质炎等。

14. 伴血液系统症状体征：发热伴皮肤瘀点瘀斑--流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病（黄疸出血型）、肾病综合征出血热、感染并发DIC等。

15. 引起儿童慢性发热的感染性疾病：

结核病、慢性局灶性感染（鼻窦炎、咽扁桃体炎、中耳炎、胆囊炎）、低致病菌性败血症/菌血症、支气管扩张并感染、反复呼吸道感染、链球菌感染后状态、慢性活动性EB病毒感染、艾滋病。

16.发热伴随甲状腺痛及放射痛

亚急性甲状腺炎   易合并甲状腺功能低下

二、风湿免疫性疾病【具体内容详见诸福棠儿科风湿性疾病章节】

1. 巨噬细胞活化综合征（MAS）

2. 药物超敏反应综合征（DRESS）

3.心脏炎、多发性关节炎、舞蹈症、皮肤改变-------风湿热

4.尿道炎、结膜炎、关节炎-----瑞特综合征

5.淋巴结肿大、手指脱皮、杨梅舌、冠状动脉扩张------川崎病

6.结节性多动脉炎

7.多发性大动脉炎

8.系统性红斑狼疮

9.渗出性多形红斑

10.自身炎症性疾病

定义：是一大组由于基因突变导致固有免疫失调而引起的全身性炎症性疾病。

（1）单基因缺陷病

①周期性发热：家族性地中海热；甲羟戊酸激酶缺乏症（高IgD综合征）

TNF受体相关综合征；

②cryopyrin相关性综合征：家族性冷自身炎症综合征；Muckie-Wells综合征；

慢性婴儿神经皮肤关节炎综合征；

③肉芽肿性疾病：主要指Blau综合征；

④化脓性疾病：化脓性无菌性关节炎-坏疽性脓皮病-痤疮；Majeed综合征

IL-1受体拮抗剂缺乏症；

（2）多基因缺陷病

全身型幼年特发性关节炎；白塞病；克罗恩病等。

自身炎症性疾病特点

5岁以上多见

多为长期不明原因发热、找不到感染灶

多见高热，但缺乏中毒症状

常见伴随症状：皮疹、关节炎、淋巴结肿大、浆膜腔积液等

消化道（腹胀、腹痛、吐泻、不全梗阻等）

血常规：多见WBC和N增高（只有坏死性淋巴结炎时偏低）

炎症指标：CRP明显升高，PCT轻度上升（＜1），血沉明显升高

血清球蛋白和免疫球蛋白偏高

抗生素治疗无效

自身抗体阳性（应重复查，特别是在血沉升高时候不放过弱阳性结果）

反复脊髓检查除外白血病、肾脏评估除外SLE等

病理检查，淋巴结活检，内镜下活检

糖皮质激素诊断性治疗------显效

容易并发自身免疫性脑病、关节腔积液、浆膜腔积液等。

三、血液肿瘤疾病

血液肿瘤性常见疾病包括

（1）血液非肿瘤病：嗜血细胞综合征（特别容易出现在自身炎症性疾病后）肝肿大明显、脾肿大不明显而传单是脾脏肿大明显。

（2）血液肿瘤病：白血病、淋巴瘤。

（3）实体瘤：颅内肿瘤，神经母细胞瘤（尿高香草酸升高），肝母细胞瘤，生殖细胞肿瘤等。