【讨论】头孢菌素与头霉素的异同点和选用差异性

——引子：

有临床药师问：头孢菌素类与头霉素类抗生素抗菌谱与头孢类相似，化学结构都是7-氨基头孢烷酸（7-ACA）母核，为什么把头霉素类从头孢类分出来呢？它们有哪些区别？如何选用？

王药师：

1. 头孢菌素与头霉素的异同点。

1.1 化学结构和抗菌谱。头孢菌素和头霉素药品名称上都冠以“头孢”，是源于母核结构是7-氨基头孢烷酸（7-ACA），只是头霉素类在C-7位有一个甲氧基。两者均为繁殖期杀菌药，抗菌作用机制同于β-内酰胺类抗菌药与细菌内膜上主要的青霉素结合蛋白(PBPs)结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能形成，菌体失去屏障而死亡。但不同品种对细菌产生的β-内酰胺酶稳定性不同，与PBPs结合的亲和力也不同，因而品种之间抗菌谱与抗菌作用强弱也有区别。头霉素类抗菌活性大多与二代头孢菌素相似，个别品种具有三代头孢菌素特点，如头孢米诺。头霉素类对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均有良好的抗菌活性这是与头孢菌素最大不同点。目前临床常用的头霉素有：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等。

1.2 作用特点。头孢菌素根据其开发年代、抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代：第一代头孢菌素能耐青霉素酶，但对G-菌的B-内酰胺酶耐受性差，主要用于抗G+菌，对G-菌作用差，肾毒性较多见；第二代头孢菌素抗菌谱较一代广，能耐青霉素酶，对B-内酰胺酶的耐受性较第一代为强，副作用较第一代为轻，主要用于G+菌感染和部分G-菌感染。第三代头孢菌素抗菌谱广，抗菌作用强，对B-内酰胺酶更稳定，对G-菌作用远较第一、二代头孢菌素为强，对G+作用稍弱于第一、二代头孢菌素，对绿脓杆菌有一定的抗菌活性，而且对第一、二代头孢菌素耐药的某些菌株仍然有效。第四代头孢菌素抗菌谱更广，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。

头霉素类相对于头孢菌素的抗菌作用有三个特点，一是对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。具体的讲，头霉素类对大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属、肺炎克雷伯菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌、淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌等革兰阳性菌均具有良好的抗菌作用。二是头霉素类耐革兰阴性菌β-内酰胺酶的性能强，包括对部分超广谱β-内酰胺酶很稳定。其稳定性优于大多数头孢菌素，因此可用于产酶菌、耐药菌感染。三是头霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌有较强的作用，这是不同于头孢菌素类的最大特点。但是，对铜绿假单胞菌不敏感。

2. 临床选用。

头孢菌素临床使用比较熟悉，这里主要讨论头霉素的临床选用问题。根据头霉素类作用特点，头霉素类可用于：1）敏感革兰阴性杆菌为主的各种感染。对产ESBLs菌株所致的各种感染（如败血症、肾盂肾炎、肺炎、脑膜炎等），但是，其疗效次于碳青霉烯类和β-内酰胺酶抑制剂的复合剂，可作为备选方案。2）用于厌氧菌与需氧菌的混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、口腔感染、肺脓疡等混合感染等。其单用比以往惯用的联合用药方案（如头孢菌素加甲硝唑、克林霉素等）更为安全。且可用于小儿、老人、孕妇等特殊人群。3）用于有厌氧菌感染可能的手术预防用药，如胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术前的预防用药，且没必要联用甲硝唑或替硝唑等抗厌氧菌药作为术前用药。

3. 用药注意

3.1 头霉素类过敏反应发生率相对头孢菌素较低，这与头霉素类结构较为稳定，不易形成聚合物，是一种单价半抗原，只能与特异性抗体形成单价结合有关。这种单价结合，与青霉素类相比，不容易引起变态反应，但基于共同的β-内酰胺环，它们之间有交叉变态反应，有青霉素、头孢菌素过敏史者应慎用。

3.2  头孢菌素和头霉素多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量，不能与增加肾损害的药物联用。头孢西丁建议不用于3个月以下幼儿。

3.3  长期使用部分头孢哌酮等头孢菌素和头霉素可导致低凝血酶原血症或出血，临床

常联用维生素K预防出血。

3.4  头孢菌素和头霉素多数药物均可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。

3.5  头霉素可引起伪膜性结肠炎有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用。

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