失眠症（中医：不寐）治疗临床经验小结

中医认为失眠症的根本病机在于：阳不潜阴而挠神难以入睡或者睡不沉或者睡易醒，第二天出现神疲乏力、头昏脑胀等症状，严重者影响学习、生活与工作，长期失眠会导致机体功能变化及其它疾病等。中医认为心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾主运化，心肾相交，肝肾同源，肺与大肠、心与小肠相表里，肝木生火之子、心火生脾土、肺金生肾水、肾水又克心火等相生相克关系及母病及子、子盗母气等，而肝又居心与肾间，故心肾不交肝必阴亏血躁，脾也居心肾间，故脾不升清降浊则心火更旺、肝血更躁、肾水更寒，从而更加使心肾水火不济而失眠耳鸣、眼干、咽干、烦躁不安等加重，所以治疗以平衡心肝脾肺肾之权，阴阳水火平衡，和合归一，失眠之治以心-肝-脾-肾四脏必治为主，但各有侧重，终以调为治；又根据脏腑气血流注时晨规律示：亥时（21点至23点）三焦通百脉，人进入睡眠，百脉休养生息；子时（23点至1点 ）胆经旺，胆汁推陈出新；丑时（ 1点至3点 ）肝经旺，肝血推陈出新；寅时（ 3点至5点）肺经旺，将肝贮藏的新鲜血液输送百脉，迎接新的一天到来。由此能推导出导致不寐的脏腑疾病变化及可寻因治疗。故入睡难则疏肝，睡易醒需调脾，睡不沉则补肾，睡梦多则养心，睡不着则泻火！血归肝晨1—3点钟能入睡，肝藏魂，心藏神，肺藏魄，3—5点是肺经藏，这几个有一个不好都睡不着。再根据中医理论，因引起失眠的原因不同，综合以上来看：相关脏腑方面，失眠责之于心（睡不着且多梦责之于心）、肝胆（肝实则怒，肝虚则恐而传感于肾而已，肝血虚则阳亢，阳亢则难潜于阴，胆虚则怯）、脾胃（宿食易积滞）、肺肾（睡不沉责之于肾）等脏腑。病因及证型方面多为：心肾不交，痰火挠心，阴虚火旺，心脾两虚，心虚胆怯，肝阴虚阳亢，心血不足而心神失养，宿食积滞（胃不和则难安），瘀血久则发热,下焦蓄水蓄血,肺热咳喘，忧思多虑心事多等情志因素（怒伤肝，喜伤心，恐伤肾，导致失眠。）致肝郁气滞不舒、肝郁气结、多思伤脾（上已述宿食积）等郁证，环境及时差改变，生活工作规律及习惯等等。

个人在临床中总结认为：不寐证总病机为：无论实证及虚证，皆因“阳不入阴”而不寐（阴之虚易阳亢不潜，含阴津、阴血等之亏），故“实则泻之，虚则补之”及“滋阴潜阳，重镇安神”为治疗总原则，要始终贯穿于辨证论治的整个过程。不寐治疗上可分为药物治疗，心理治疗，物理治疗等多种。

1.中医经方及自创验方辩证治疗：

阴血亏虚，心肾失调，神志不安证——柏子养心丸；阴亏血少，心火偏旺证——天王补心丹；心火亢盛，阴血不足证——朱砂安神丸（重镇安神，清心泻火）；心肾不交，神志不安证——孔圣枕中丹；水不济火，心火上亢，心肾不交证——交泰丸、两济丸；阴虚火旺，心肾不交证——黄连阿胶汤、上下相资丸；肝肾不足，心肾不交证——磁茱丸（重镇安神，益阴明目）；心阳虚损，神志不安证——桂枝甘草龙骨牡蛎汤；气血不足，心神不宁证——养心汤；肝血不足，虚热内扰之不寐证——酸枣仁汤；肝血虚而不寐——四物汤加茯茋味汤；肝肾阴虚，火热内挠之目疾不寐——石斛夜光丸；伤寒少阳兼痰热挠心之不寐证——柴胡加龙骨牡蛎汤；心虚胆寒，痰热挠心之不寐证——黄连温胆汤；少阳兼胆胃不和之不寐——蒿芩清胆汤；邪火内炽之不寐——泻心汤；热入营分证而少眠——清营汤；肌表蕴热，浮阳不潜——柴葛解肌汤；脏燥不寐——甘麦大枣汤；下焦畜水证不寐-五苓散；瘀血发热不寐-逐瘀汤类；下焦蓄血证不寐-桃核承气汤；肺热喘咳而不寐——泻白散；肺虚有热而失眠——补肺阿胶汤；痰水壅实而夜间喘咳胸满不寐——葶苈大枣泻肺汤；肺肾阴虚咳嗽不寐——百合固金汤；肝阳上亢，息风内动不寐——镇肝息风汤；肝阳上亢，肝风上挠——天麻钩藤饮；肝热极动风——羚角钩藤汤；肝胆湿热，肝阳上亢而不寐——龙胆泻肝汤；肝郁化火而目赤、烦热而不寐——金铃子散；肝火犯肺咳血失眠——咳血方；肝经火郁证——泻青丸；肝胆实火上炎证——当归龙荟丸；暑湿、烦惊多梦而不寐——益元散；暑湿兼肝胆郁热证而不寐——碧玉散；宿食积滞而不寐——保和丸，若有脾虚则用大安丸；胃不和则不安-外台茯苓汤/柴苓汤/香砂六君子汤/平胃散/胃苓汤；肝肾阴虚，肝气不舒证——一贯煎；肾阴虚火旺——大补阴丸；心脾气血两虚证——归脾汤；肝郁脾虚血弱证——逍遥散；肝郁气滞证——柴胡疏肝散；痰气郁-厚朴夏苓汤；肝气郁结证——四磨汤；六郁证——越鞠丸……

2.在辨证治疗不寐证中，随证加减使用，治疗效果很好的中药有：主要有滋阴补血药及重镇安神潜阳药为主：如磁石、琥珀、珍珠母、龙骨、牡蛎、酸枣仁（含延胡索乙素等抑制兴奋成份，故与延胡索相须为用能增强疗效）、五味子（镇静并有抗氧化、延缓衰老作用）、远志（镇静作用）、益智仁、茯苓（镇静及延长心肌细胞动作电位等）、茯神、夜交藤、当归（能调垂体-性腺-子宫轴作用）、阿胶、百合、黄连、生地等。另中年妇女则必大剂量加白芍（一般至少用30g左右，女子以肝为先天，因月经、妊娠等女性特殊的生理与病理情况，其气血必虚，阴血虚则阳无以潜则阳浮则不寐，故加白芍以敛阴而养肝柔肝）及适当加用五味子（酸甘敛阴、化阴，五味子素能抗氧化、延缓衰老等）、炙甘草（酸甘化阴及补气阴，有保钠排钾激素样作用，久用可造成水钠潴留及低钾等）、郁金（久用损肝功）、香附、薄荷、合欢皮、玫瑰花等，另加用枸杞子（调激素并抗氧化、抗细胞凋亡、延缓衰老）、沙苑子、女贞子、旱莲草、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉（调垂体-卵泡发育作用）、续断、仙茅、锁阳、覆盆子（调整垂体－卵巢性轴）、蛇床子（雄激素作用，促黄体生成）、巴戟天等调节激素水平（补肾水上济心火，上济-柴胡、薄荷、桔梗、连翘、莲子蕊、葛根等使药；下降心火-牛膝、肉桂（引火归原）、半夏及其它沉降重镇之品如珍珠母、龙齿、磁石等）！

3.针灸治疗：心肾不交证——选手少阴心经之神门穴+手厥阴心包经之大陵+足少阴肾经之太溪穴，以上下心肾经穴而交之；痰热挠心之不寐——脾俞、丰隆、小海、安眠穴、曲池穴（为手阳明大肠经之合穴，肺与大肠相表里，同时曲池穴为上半身之消炎穴之一）、镇静穴；心烦易怒而失眠，全身疼烦不知痛在何处，责之于肝火挠神而失眠——首先用“开四关”，泻之于行间，补之于安眠穴；比如：

不寐症辩证取穴治疗如下：

选经：八脉交会穴，手少阴经，督脉

主穴：照海　申脉　神门　印堂　四神聪　安眠

配穴：肝火扰心：行间　侠溪

痰热内扰：丰隆　内庭　曲池

心脾两虚：心俞　脾俞　足三里

心胆气虚：丘墟　心俞　内关

心肾不交：太溪　水泉　心俞　脾俞

脾胃不和：太白　公孙　内关　足三里

心火挠神多梦：照海,厉兑,隐白（百症赋：“梦靥不宁，厉兑相谐于隐白。”为十三鬼穴之一，可以治疗神经精神类病变。隐白：妇人月事过期不止，刺之立愈；暴尸厥，不知人，刺之，脉动如故。），神门

……

4.睡眠心理门诊治疗：心理治疗非西医所特有，中医讲“天人相应”的整体观，注重因人、因时、因地之“三因制宜”，更加遵循生物医学社会心理模式，自古至今讲究“社会”的人，而非单一“生物”的人个体，一直强调情志因素在人发病中的影响与作用。无论中医及西医，好的医生都会是“全科医生”，首先是全科医生，然后才是专科医生；好的医生更加懂得医学心理学，通过自己的言行举止及医德，能让前来就诊的患者的病情“好了一半”。心理治疗含：沟通暗示治疗、放松及转移注意力疗法（如中医气功及打坐入定：用意念守丹田，呼吸吐纳……）、认知行为疗法、渲泄疗法、疲劳疗法、催眠治疗、音乐及环境治疗法等。

5.西医治疗：神经精神类药物具有药物依赖性及戒断反弹性,肝肾毒性等副作用，不到万不得以，不推荐西医治疗。西医治疗包括药物及物理治疗：

失眠的治疗药物主要包括苯二氮䓬受体激动剂（包括苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类）、褪黑素受体激动剂和具有催眠效应的抗抑郁药物等。需要注意，睡眠药物应在医生指导下使用。如忧郁症——阿米替林治疗；焦虑症之失眠——阿普唑仑……

总之，失眠症应该寻找病因，消除病因，进行药物及心理等多种综合性治疗！中医治疗方法对失眠（不寐）效果较好。

以下案例为：女，57岁，不寐3+年，每天最多睡眠2小时，有时彻夜不眠，睡梦多（时有凶杀见血等噩梦，时有惊恐而醒），第二天精神极差，夜间烦躁，头昏、眼干、耳鸣，时有脸烘热，上腹不适、饮食差，无腰膝酸软及忧郁烦怒等，月经量少，经期尚正常，大便时溏，脉沉细，舌中及边薄白，舌尖红！辨证为：脾胃虚弱，肝肾不足，阴虚内挠，心肾不交，心火挠神之不寐证。经给予菊杞地黄丸+酸枣仁汤+天王补心丹+自创“更年乐汤”+重镇安神药，合用神门穴、大陵，太溪、照海透申脉而阴交于阳（水火相济法）、三阴交,安眠、镇静穴、听宫、听会，悬钟穴等心肝脾肾经穴治疗，服药15副药，针灸3次后：目前能睡眠8-9小时，第二天精神及心情特好，饮食好！已停药2个月，未复发！

医案二：女，52岁。夜间不寐7+年，耳鸣1+月，伴头晕乏力、腰膝酸软，夜间烦躁，上肢稍麻，纳差及上腹不适，无口渴欲饮，无烦怒及潮热，月经量少，大便无溏等，舌边尖红，舌中薄白，左关尺脉沉弦细数，右关尺沉滑细，考虑：不寐、耳鸣、胃脘痛，头晕。因肝肾阴虚，虚热内挠，心肾不交（心火旺，肾水不足上济），脾胃不和而不安；脾胃失和，精血化源不足，土虚木旺，肝肾精血不足，难以上充髓海，故不寐、头晕耳鸣等，治疗予以滋水涵木，填精益髓，培土抑木，滋阴潜阳，心肾水火相济相交通等针药联用治疗：

方选：左慈耳聋丸、黄连阿胶汤、交泰丸、香砂六君子汤、龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤等化裁加减，部分方药略述。

经针药治疗1个月，已愈。目前能睡9个小时左右，精神可，无耳鸣及其它不适症状。

针灸治疗如下：

颈椎病引起的神经性耳鸣之针灸治疗方法：

1.颈椎病针灸治疗：

 董氏颈椎病特效穴:正筋穴（在足后跟筋中央上，距足底三寸五分）、正宗穴（在正筋穴上二寸处）、正士穴（正宗穴上2寸）；董氏三通穴:通关（在大腿正中线之股骨上距膝盖横纹上五寸，）＋颈痛穴（液门穴）、通山穴（在通关穴直上二寸，在风市穴与大腿中线连线交点上）、通天穴（通山穴上2寸），三通穴（通关，通天，通山，与通肾、通背等三通穴区别）。治疗神经性呕吐，妊娠呕吐，亦特效！

颈项强：远取～后溪穴、申脉穴。近取～天柱穴、大抒穴，风池穴、风府穴。肾虚专穴-肾经之母穴：复溜穴。倪师：肩颈痛：后溪（主督脉）+申脉+肩井+足三里=肩颈神效。后溪+束骨=后头痛！如有颈椎间盘错位等，配合中医正骨法、理疗按摩效果更佳！

西药：氯唑沙宗、乙哌立松、苯丙脂、七叶皂苷钠、丹参注射液、维生素b族，654-2，颈椎外科手术等治疗！

2.耳鸣治疗：

中医治耳鸣：头为诸阳之会，督脉及手足阳经交循于头面部，其中足少阳胆经环于耳，三焦经循于耳，肝经入耳，肾主藏精，上充髓海，而开窍于耳等，故耳鸣与胆经、三焦、肾经等相关，与肝胆脾肾相关。耳鸣多伴有失眠及情绪变化、全身乏力、精神差、饮食差等症状，故针灸治疗耳鸣要严格八纲辨证及辨经论治，即辨阴阳里外及寒热虚实，辨六经上下左右及远近取穴，用传统针灸穴位、董氏针灸特效穴位及平衡针灸综合选穴。如上病下取肾经之太溪、照海透申脉（伴有失眠，用心经之神门穴、心包经之大陵穴以心肾相交通，再配董氏针灸之镇静穴及其它辩证穴位），胆经之听会、悬钟（髓会）、膀胱经之昆仑，手太阳小肠之听宫，阳陵泉（筋会）、脾经之三阴交（八脉交会穴）、肝经之太冲、阴陵泉，手太阴脉会之太渊，手阳明之合谷，及用耳三针（听宫、听会、完骨穴）、颞三针等针灸治疗及药物治疗如左慈聋耳丸（肾虚耳鸣）等，如磁石、石菖蒲及补肾类中药如枸杞子等！

西医治耳鸣：用维生素B族营养神经等神经内科治疗，如有神经卡压则行神经外科治疗等！

附经方大师黄煌教授医案：

Z某某，女，22岁，于2018年7月25日就诊

患者症候

主诉：失眠2年多，入睡难，彻夜未眠，曾床上跌下脑震荡后开始出现失眠。今年发现有颈椎小关节脱位。自述近2年腋下腹股沟易发脓肿，食欲不振，焦虑，易情绪低落。大便偏稀。 

既往史：低血压 ，对灰尘过敏。 

婚姻及生育史：初潮12岁，月经提前，量多，排卵期出血，经期各种过敏加重，睡眠更差，易心悸早搏，疲劳严重，月经超过1周。未婚未育。 

家族史：父房颤，椎间盘突出，母慢性胃炎，过敏性鼻炎。

体格检查： 身高173cm ，体重58 kg 。体中，黑眼圈，口周粉刺痤疮多，腹肌紧张，脐跳 实验室检查： HAD评分：轻度焦虑9分，轻度抑郁7分。 

诊断（中医/西医）：失眠  

老师处方

血府逐瘀汤：

柴胡15g 生白芍15g 枳壳15g炙甘草10g当归10g川芎15g桃仁10g红花5g怀牛膝15g桔梗10g生地黄15g

帖数及服法：

7帖，每日早晚各一次

老师点评

老师讲解

血府逐瘀汤是治疗顽固性失眠的一张好方，清代名医王清任很擅长，我们使用有效，需要抓住几个特点：第一，入睡困难，或彻夜未眠，翻来覆去，或有特定的睡姿，或对入睡的环境如灯光、温度、声音等要求苛刻；第二，患者出现腹肌紧张，腹诊时因肌肉敏感紧张按压会有反射收缩感，这是重要特点；第三，很多患者怕冷尤其四肢，血压偏低；第四，有胸闷食欲不振，或抑郁或焦虑情感问题较严重，其失眠往往与情绪相关。

附：

《辨证录》不寐门之节选以供参考学习：

 人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。方用上下两济丹：

  人参（五钱） 熟地（一两） 白术（五钱） 山茱萸（三钱） 肉桂（五分） 黄连（五分）

  水煎服。一剂即寐。

  盖黄连凉心，肉桂温肾，二物同用，原能交心肾于顷刻。然无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。得熟地、人参、白术、山萸以相益，则交接之时，既无刻削之苦，自有欢愉之庆。然非多用之则势单力薄，不足以投其所好，而餍其所取，恐暂效而不能久效耳。

  此症用芡莲丹亦佳。

  人参 茯苓 玄参 熟地 生地 莲子心 山药 芡实（各三钱） 甘草（一钱）

  水煎服。四剂安。

  人有忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭，欲求一闭目而不得者，人以为心肾之不交也，谁知是肝气之太燥乎?夫忧愁之人，未有不气郁者也。气郁既久，则肝气不舒；肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾。然而肝木大耗，非杯水可以灌溉，岂能堪日日之取给乎!于是肾水亦枯，而不能供肝木之涸矣。其后肾止可自救其焦釜，见肝木之来亲，有闭关而拒矣。肝为肾之子，肾母且弃子而不顾，况心为肾之仇，又乌肯引火而自焚乎?所以坚闭而不纳也。治法必须补肝血之燥，而益肾水之枯，自然水可以养木，而肝可以交心也。方用润燥交心汤：

  白芍（一两） 当归（一两） 熟地（一两） 玄参（一两） 柴胡（三分） 菖蒲（三分）

  水煎服。一剂而肝之燥解，再剂而肝之郁亦解，四剂而双目能闭而熟睡矣。

  此方用芍药、当归以滋其肝，则肝气自平；得熟地以补肾水，则水足以济肝，而肝之血益旺；又得玄参以解其心中之炎，而又是补水之剂；投之柴胡、菖蒲解肝中之郁，引诸药而直入于心宫，则肾肝之气自然不交而交也。

  此症用安睡丹亦妙。

  白芍 生地 当归（各五钱） 甘草（一钱） 熟地（一两） 山茱萸 枸杞（各二钱） 甘菊花（三钱）

  水煎服。二剂即闭目矣，十剂全愈。

  人有夜不能寐，恐鬼祟来侵，睡卧反侧，辗转不安，或少睡而即惊醒，或再睡而恍如捉拿，人以为心肾不交，而熟知乃胆气之怯也。夫胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心。胆气既虚，至不敢相延心肾二气而为之介绍，心肾乃怒其闭门不纳，两相攻击，故胆气愈虚，惊悸易起，益不能寐耳。治法宜补少阳之气。然补少阳，又不得不补厥阴也。盖厥阴肝经，与少阳胆经为表里，补厥阴之肝，正补少阳之胆耳。方用肝胆两益汤：

  白芍（一两） 远志（五钱） 炒枣仁（一两）

  水煎服。一剂而寐安，二剂而睡熟，三剂而惊畏全失。

  此方白芍入肝入胆，佐以远志、枣仁者，似乎入心而不入胆。不知远志、枣仁既能入心，亦能入胆，况同白芍用之，则共走胆经，又何疑乎。胆得三味之补益，则胆汁顿旺，何惧心肾之相格乎。

  此症用无忧汤亦甚妙。

  白芍（五钱） 竹茹（三钱） 炒枣仁（三钱） 人参（三钱） 当归（五钱）

  一剂睡宁，四剂全愈。

  人有神气不安，卧则魂梦飞扬，身虽在床，而神若远离，闻声则惊醒而不寐，通宵不能闭目，人以为心气之虚也，谁知是肝经之受邪乎?夫肝主藏魂，肝血足则魂藏，肝血虚则魂越，游魂亦因虚而变也。今肝血既亏，肝脏之中无非邪火之气，木得火而自焚，魂将安寄?自避出于躯壳之外，一若离魂之症，身与魂分为两也。然而离魂之症与不寐之症，又复不同。离魂者魂离而能见物，不寐而若离魂者，魂离而不能见物也。其所以不能见物者，阴中有阳，非若离魂之症绝于阴耳。治法祛肝之邪，而先补肝之血，血足而邪自难留，邪散而魂自归舍矣。方用引寐汤：

  白芍（一两） 当归（五钱） 龙齿末（火煅，二钱） 菟丝子（三钱） 巴戟天（三钱） 麦冬（五钱） 柏子仁（二钱） 炒枣仁（三钱） 茯神（三钱）

  水煎服。一剂而寐矣，连服数剂，梦魂甚安，不复从前之飞越也。

  此方皆是补肝、补心之药，而用之甚奇者，全在龙齿。古人谓治魄不宁者，宜以虎睛；治魂飞扬者，宜以龙齿，正取其龙齿入肝而能平木也。夫龙能变化动之象也，不寐非动乎，龙虽动而善藏，动之极正藏之极也。用龙齿以引寐者，非取其动中之藏乎。此亦古人之所未言，余偶及之，泄天地之奇也。

  此症用灈枝汤亦效。

  炒栀子（三钱） 甘草（一钱） 白芍 当归 炒枣仁（各五钱） 丹砂（一钱） 远志（八分） 柴胡（三分） 半夏（一钱）

  水煎服。四剂愈。

  人有心颤神慑，如处孤垒，而四面受敌，达旦不能寐，目眵眵无所见，耳聩聩无所闻，欲少闭睫而不可得，人以为心肾之不交也，谁知是胆虚而风袭之乎?夫胆虚则怯，怯则外邪易入矣。外邪乘胆气之虚，既入于胆之中，则气无主，一听邪之所为。胆欲通于心，而邪不许；胆欲交于肾，而邪又不许，此目之所以眵眵，而耳之所以聩聩也。心肾因胆气之不通，亦各退守本宫，而不敢交接，故欲闭睫而不可得也。夫胆属少阳，少阳者木之属也，木与风同象，故风最易入也。风乘胆木之虚，居之而不出，则胆畏风之威，胆愈怯矣。胆愈怯而无子母之援，何啻如卧薪尝胆之苦，又安得悠然来梦乎。治法必补助其胆气，佐以祛风荡邪之品，则胆气壮而风邪自散，庶可高枕而卧矣。方用祛风益胆汤：

  柴胡（二钱） 郁李仁（一钱） 乌梅（一个） 当归（一两） 川芎（三钱） 麦冬（五钱） 沙参（三钱） 竹茹（一钱） 甘草（一钱） 白芥子（二钱） 陈皮（五分）

  水煎服。连服二剂，而颤慑止，再服二剂，而见闻有所用，人亦熟睡矣。

  此方绝不治心肾之不交，而惟泻胆木之风邪，助胆木之真气，则胆汁不干，可以分给于心肾，自然心肾两交，欲不寐得乎。

  此症亦可用助勇汤：

  荆芥 当归（各三钱） 防风 天花粉（各一钱） 川芎 竹茹（各二钱） 枳壳 独活（各五分）

  水煎服。二剂愈。