关于人血白蛋白的使用上的一些困惑

开头先起个高调

A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis

顶刊NEJM上的一篇文章表明，尽管有针对性的方案将血清白蛋白水平提高到每升 30 或更高，但在所分析的任何亚组中，就主要结果而言，干预没有明显的益处。

白血浆和每日血浆白蛋白水平。

图 A 显示了每位患者输注的每日平均白蛋白量，图 B 显示了整个试验治疗期间每位患者的每日平均血清白蛋白水平。数据是平均值，𝙸 条表示 95% 的置信区间。白蛋白组的中位住院时间为 8 天（四分位距，6 至 15），标准治疗组为 9 天（四分位距，6 至 15）。

而另一篇的Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock

上的结论也指向在感染的重症患者中，维持30g对比25g的血清白蛋白水平，也没有显示出更好的结果。

美国人血白蛋白临床使用指南指出：人血白蛋白推荐用于白蛋白水平极低（<15 g/L）的危重患者，若白蛋白水平在 15-20 g/L，应视患者情况而定。

2021版的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》，其中对患有不同疾病的，合并有低白蛋白血症的危重症患者使用人血白蛋白做出了以下建议：

一、对于存在低白蛋白血症（血清白蛋白水平低于40 g/L）的非体外循环心脏手术患者，应用20%高胶体渗透压的人血白蛋白可起到一定的肾脏保护作用；

二、推荐将人血白蛋白作为腹部外科围手术期低白蛋白血症危重症患者液体复苏的一种选择；

三、推荐腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白<30 g/L时，可输注人血白蛋白，并应将围手术期白蛋白水平维持在30 g/L以上；

四、由于创伤患者多伴有低白蛋白血症，对于血流动力学不稳定的，伴有严重低白蛋白血症的创伤患者可以使用人血白蛋白；

五、对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并低白蛋白血症的患者，推荐应用人血白蛋白溶液以改善其氧合状态。

再说说看我现在的情况吧，要想使用医院的白蛋白，医保的规定是白蛋白水平低于30才允许输白蛋白，给予报销50%，高于30，输蛋白不予报销，全自费。上次看到一个地方规定： 严重低蛋白血症（血清白蛋白低于 20g /l ），或伴高度浮肿，大量浆膜腔积液，常规治疗效果欠佳，或使用其它药物有禁忌症。各个地方应该都大差不差。

一些年纪大，身体营养条件差一点的手术患者，我一般都会推荐去医院对面的药店买回来，护士会帮忙打（有些情况会帮患者储存，但是这本身也违反规定）。但是这种外带药一旦出点什么问题，会很麻烦，我要承担风险，还有可能会被病人举报，觉得我吃回扣。所以我本身是不愿意让病人到药店去买药回医院用的。

之前看到一个由真实故事改编的段子：一个新入职的医生，收了一个新入院的癌症患者，需要输人血白蛋白。她查到医院恰好有库存，又查到医保目录可以部分报销，于是开了医嘱每天输一瓶白蛋白。一周后，患者满意的出院了。

而这位医生呢？因为药占比严重超标，当月奖金为负数。对，就是“倒贴钱上班”，被罚款了。她很委屈，因为她一直想不通自己在治疗上有什么错。为什么当医生还要预估总费用？要计算药占比？

她问我：“是不是我不适合当医生？”我告诉她：“你是个好医生，但如果你无法理解这件事，又不想屈从，那你可能不适合继续在住院部工作。”

她离职了。再后来，她去了一家市三甲的急诊科。她说，急诊虽然累，但比在住院部开心多了。

（其实本身这里我打了一大段话，但是因为一些原因我自己删了）

不知道你们那边白蛋白是怎么用的？是在什么情况下会走医院的取药，哪些情况会让患者院外买药？

最后，再讲一个题外话，之前看到一个帖子，具体来源找不到了，大概就是外面送进来一个被遗弃的婴儿，尽全力从死神手上抢回来的，本身严重营养不良，科里的医生和护士就用某些特殊病房的白蛋白（一般允许1-2ml的损耗，不知道有没有记错），几瓶凑一针，给患儿输，后面这个小孩恢复得很快，后续也不得而知了。