干货总结 ｜ 诊断难，用药烦？这份妇科「慢性病」长期管理专家心得拿走不谢！

在妇科门诊，我们经常见到因为性教育及健康基础知识的缺乏而来就诊的女性案例。

如正当年轻、理应接受更多性教育，却因避孕措施不完善，最终只能人工流产的她；

或者因为「不好意思」，默默忍受阴道炎数月，直到坐立不安、无法入眠才就诊的她；

还有秉承着「女生痛经很正常」的理念，对于腹痛总是「忍忍就过去了」，而第一次就诊时子宫已增大超过正常人 2 倍的她。

......

在这些社会因素以及某些疾病特点的影响下，临床上经常会出现「延迟诊断」的现象。其中子宫内膜异位症的诊断延迟可长达 10 余年，是妇科疾病中需要长期管理的「慢性病」。

2021 年中国《子宫内膜异位症诊治指南治疗（第三版）》^[1]更新了疾病诊断、治疗、长期管理的新策略，提出了不用过分依赖传统病理诊断，基于临床诊断即可尽早开始经验性药物治疗，让我们一起来听听北京大学第一医院妇产科副主任彭超教授的精彩发言吧！

治疗总则：临床问题为导向，以患者为中心

在 2021 年更新的中国《子宫内膜异位症诊治指南治疗（第三版）》^[1]治疗总则也有了对内异症长期管理的强化和更新：

• 长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。
• 基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗。
• 规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化。
• 保守性手术后进行药物长期管理，综合治疗，预防复发。
• 内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变。

其中强化了需要重视子宫内膜异位症的长期管理，奠定了内异症是一个慢性复发性疾病的性质，要进行这种长期管理，就必须坚持临床问题为导向，以患者为中心。

在此指南更新之前的临床实践中，腹腔镜手术是最优先的治疗方案，手术治疗后再对患者进行生育或者进行药物治疗管理；有很多患者会出现复发，就可能会面临第二次手术。目前临床中公认的最新的内异症长期管理模式是基于子宫内膜异位症生命周期进行管理治疗，分为以下三种情况（图 1）：

图 1 内异症长期管理模式^[2]

可以看到这三种情况都是以非侵入性临床诊断作为诊断标准的；同时密切关注在患者的生育需求，也提示着一个好的内异症长期管理，是需要根据患者的需求来选择合适的方案。

根据前面提到的诊疗观念的变化而引发了另外一个非常值得关注的话题：即基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗^[1]。这涉及到两个概念，即临床诊断与药物治疗的长期管理。

诊断方式：无须侵入性检查，强调临床表现

为什么要提出临床诊断这个观念？因为内异症存在显著的延迟诊断现象——从症状出现到确诊的时间需要较长的时间，且存在着一系列关乎患者个人、家庭和社会的影响。在美国和英国，这个时间间隔分别为 11.7 年和 7.9 年^[3]。

那为什么会产生延迟诊断呢？主要存在两种可能（表 1）：

临床实践中，常通过腹腔镜检查和/或组织病理诊断内异症，但该诊断方式存在一些不足：

• 腹腔镜诊断存在假阴性率；
• 微创仍有创，且费用昂贵；
• 手术需要等待，可能会延长或延误治疗时机；
• 不宜作为常规筛查手段。

因此自 2018 年第 4 届子宫内膜异位症及子宫疾病协会大会中 Charles Chapron 教授提出需要优化内异症诊断标准^[4]。从临床的视角看待疾病，考虑症状、病因，通过临床症状、病史、查体以及影像学检查进行诊断。改变诊断模式，可以减少延迟诊断。新版指南提出了「基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗」，取消一线药物和二线药物的定义，强调所有药物都能用于经验性药物治疗^[1]：

• 基于临床诊断（症状、体征、影像学检查、生物标志物、特殊内镜检查）尽早开始经验性药物治疗。
• 在年轻女性盆腔痛的诊断中，应尽早考虑内异症的可能，符合内异症临床诊断无须手术确诊即可开始药物治疗。

经验性药物治疗：预防复发，长期坚持

长期管理的目标是为了预防复发，复发主要存在以下两种原因：

➣ 病因未除：源头尚在 (在位内膜) ：保守性治疗后的新生病灶。

➣ 诱因复现：病灶未尽（异位病灶）：在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶「复燃」。

所以，为了减少复发，需要重在初始治疗，即尽可能减少和消除病灶；术后重视药物的持续巩固治疗。

内异症长期管理要最大化发挥药物治疗的作用，药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物^[1]（表 2）。

长期管理：足量用药，序贯治疗

《2018 年内异症长期管理共识》^[5]提出：GnRH-a 在内异症的长期管理中占有重要地位，是内异症术后药物治疗的「金标准」。第三版指南^[1]提出「序贯治疗」指导长期管理落地，其中，以 GnRH-a 为基础序贯及联合其他药物，在内异症管理中具有重要意义。长期管理中需要重点关注一下两个方面：

1. GnRH-a 足疗程用药：即 GnRH-a 用药 3～6 个月；过程中可以选择配合反向添加或联合调节方案。

• 指南推荐使用频率及时间：每 28 天 1 次，共用 3～6 个月。
• 反向添加被推荐用于长期使用 GnRH-a，以维持疗效并能降低潜在的副作用，增加患者的顺应性。

2. 序贯其他药物：即 GnRH-a 用药 6 个月后，可以序贯口服避孕药／LNG-IUS／地诺孕素。

• 术后 GnRH-a 序贯 LNG-IUS 显著改善症状，有效预防内异症复发，复发率下降至 7.1%^[6]。
• GnRH-a 序贯地诺孕素治疗，可维持盆腔疼痛的缓解，改善地诺孕素子宫不规则出血^[7]。

当然，要达到内异症长期管理的目的，是需要医患双方共同参与的，实现医患双方共同制订诊疗方案，促使患者积极参与到治疗中来，定期及长期随访，做自己的健康管理专家，最终实现内异症的长期管理。

小结：

总之，随着第三版内异症诊治指南的更新，临床需要更加关注：

• 内异症先进诊治观念正在形成，长期管理为重要理念。内异症的治疗需要手术与药物治疗并重，以患者为中心，个体化治疗。
• 如何最优化及最大化实现。药物治疗在内异症长期管理中的应用，是内异症治疗的关键。药物的安全性和长期使用耐受性需要临床医生持续关注。
• GnRH-a 作为内异症治疗的经典药物，在长期管理中提供个性化治疗选择。加强患者疾病教育，医患双方共同参与以实现内异症长期管理。

专家介绍：

彭超

北京大学第一医院妇产科 副主任医师 副教授

• 中国医药教育协会妇科专业委员会秘书长
• 中国医师协会妇产科医师分会第三届委员会青年委员
• 北京医学会妇科内镜分会青年委员
• 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员
• 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组常委
• 中国医师协会生殖医学专业委员会生殖外科学组委员 
• 参与国家重点研发计划-子宫内膜异位症病因学及临床防治的课题研究
• 第 16 届亚太妇产科内视镜及微创治疗医学会学术年会青年医师视频竞赛（YAG）一等奖
• 第八届我行我秀全国腹腔镜子宫内膜异位症手术总决赛第三名
• 2017 年度全国妇幼健康科学技术奖二等奖
• 中国医药教育协会科技创新二等奖
• 北京市科学技术三等奖

参考文献：

[1]. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.

[2]. Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis[J]. Nat Rev Endocrinol. 2019 Nov;15(11):666-682.

[3]. Hadfield R, et al. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK[J]. Hum Reprod. 1996 Apr;11(4):878-80.

[4]. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, Laufer MR, Leyland N, Missmer SA, Singh SS, Taylor HS. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action[J]. Am J Obstet Gynecol. 2019 Apr;220(4):354.e1-354.e12.

[5]. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2018,53(12):836-841.

[6]. Kim MK, Chon SJ, Lee JH, Yun BH, Cho S, Choi YS, Lee BS, Seo SK. Postoperative Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System Insertion After Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Treatment for Preventing Endometriotic Cyst Recurrence: A Prospective Observational Study[J]. Reprod Sci. 2018 Jan;25(1):39-43.

[7]. Kitawaki J, Kusuki I, Yamanaka K, Suganuma I. Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Aug;157(2):212-6.

审批编号 CN-103581；过期日期 2023-9-29

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