【指南与共识】ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识

摘要

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中常发生微循环功能障碍（CMD），导致心肌损伤进一步加重，预后严重不良。近年来，随着冠状动脉功能学及影像评估技术的进步，CMD的临床诊治措施不断丰富。本共识依据近年临床研究、国内外相关指南、共识及建议，从实用性的角度出发，对急诊PCI相关CMD的诊断及防治策略给出具体建议，以期改善我国STEMI患者的预后。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的首选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。在开通梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）时，有5%~50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍（coronary microcirculation dysfunction，CMD），加重心肌损伤并增加心力衰竭的发生率和死亡率^［1, 2］。《2019中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和《2017欧洲心脏病学会（ESC）急性ST段抬高型心肌梗死患者的管理》均提到了STEMI患者PCI术中的慢血流/无复流现象，并简要概述了其处理方法^［3, 4］。中国2017年首次发布了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》^［5］，围绕STEMI合并CMD的预防和治疗提出了一些建议，但都缺乏直接针对STEMI患者急诊PCI术中防治CMD的具体措施。为此，中华医学会心血管病学分会临床研究学组、介入心脏病学组以及动脉粥样硬化与冠心病学组专家经反复讨论制定本专家共识，从实用的角度，给出STEMI患者急诊PCI中CMD的评估方法和防治策略，旨在提高对STEMI患者的救治能力、减少其并发症并改善临床预后。

冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉和冠状动脉微血管（小动脉和微动脉）组成。心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血管承担着心肌灌注和末梢供血的作用^［6］。急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能达到心肌水平的血流灌注以有效地挽救心肌细胞。由于常规介入造影仅能显示直径≥200 μm的血管，难以观察冠状动脉微血管，从而增加了对CMD的诊断难度。本共识从急诊PCI相关CMD的定义、发生机制、诊断技术及预防措施4个方面阐明微循环在急诊PCI中的重要性和临床意义。

一、急诊PCI相关CMD定义

急诊PCI相关CMD的定义为在接受急诊PCI的STEMI患者中，解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血^［7］。

二、CMD的发生机制

CMD的发生机制较复杂，与多种因素相关，如微循环栓塞及痉挛、缺血/再灌注损伤、缺乏缺血预适应及个体化差异^［8］。

1.微循环的栓塞及痉挛：STEMI患者在介入操作中，血管壁上的血栓和斑块在导丝、球囊及支架的机械作用下形成微小血栓和斑块碎片，随血流至远端微循环导致栓塞和痉挛^［9］，栓塞和痉挛程度与手术操作时碎屑脱落及累积量密切相关。当冠状动脉微循环阻塞超过50%时，会引起心肌灌注的减少。规范化手术操作可有效减轻医源性微循环栓塞及痉挛。

2.缺血/再灌注损伤：CMD严重程度和缺血时间有明显的相关性。STEMI患者缺血时间越长，无复流发生率越高^［10］。一项STEMI注册研究显示，直接PCI（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）患者Door-Balloon（门-球）时间每延迟10 min，术后6个月的死亡率增加0.18%^［11］。除了优化STEMI患者接诊流程外，加强大众的健康教育，普及医疗常识，缩短患者就诊时间尤为重要。再灌注损伤与缺血时间及再灌注时的血流量有密切关系。较长时间的缺血导致细胞内腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）迅速消耗，组织代谢酸中毒；再灌注时血流冲洗导致ATP前体物质水平下降、线粒体内钙超载、大量炎症因子及氧自由基释放，均能导致心肌及内皮细胞损伤或死亡^{［12, 13］}。建议急诊PCI术中，一旦IRA有血流通过后，减慢操作速度，逐渐增加血流量，有可能减轻再灌注损伤。

3.个体差异及危险因素：血管反应性存在个体差异，栓子脱落产生的栓塞和痉挛程度也有所不同。CMD的危险因素还有：（1）临床因素：吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、心原性休克等^［14］；（2）血管因素：靶病变血管直径大、病变复杂程度高、缺血时间较长（>6 h）、侧支循环差及存在高血栓负荷［血栓负荷程度可以根据心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血栓分级（TIMI thrombus grade，TTG）判断^［15］：共分为5级，≥4级被认为高血栓负荷］；（3）病变斑块性质：病变性质为破裂斑块、富含脂质、斑块负荷重［光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查脂质指数>3 500，血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）检查斑块负荷>81.5%］^［16］。

上述因素共存时，发生急诊PCI术中CMD的几率更高^{［17, 18］}。

三、急诊PCI术中CMD的诊断

诊断方法包括术中心电图的检测、冠状动脉TIMI血流分级、定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）/微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR）/冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）测定、有创冠状动脉多普勒成像等^［19］，尤其是与人工智能技术相结合（如AI-QFR等），能够快速为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标。冠状动脉内多普勒或热稀释技术可定量测定CFR及IMR，直接反映微循环状态^［5］，但由于手术时间及费用的限制，在急诊PCI术中的应用较少。目前在术中通过观察心电图及TIMI血流分级评估微循环障碍成为临床最为常用的方法。

1.心电图ST段改变：以术后90 min IRA导联ST段回落值（ST segment resolution，STR）作为衡量指标，STR=（术前ST段抬高值-术后ST段残余抬高值）/术前ST段抬高值。STR≥70%代表心肌水平灌注完全恢复；30%≤STR<70%代表心肌灌注水平部分恢复；STR<30%代表心肌水平灌注无恢复^［20］。EXAMINATION研究结果显示STR<70%是STEMI患者5年复合终点事件的独立预测因子^［21］。

2.TIMI血流分级、TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG）及TIMI心肌灌注帧数（TIMI myocardial perfusion frame count，TMPFC）：TIMI血流分级是最常用的判断方法。TIMI血流0~1级为无复流，2级为慢血流，3级为正常血流。但TIMI血流3级仅代表心外膜血流情况正常，不代表心肌灌注正常^［22］。TMPG是根据造影剂在心肌组织中形态及持续时间来判断心肌灌注的指标，分为0~3级。TMPG 3级提示心肌水平的灌注得到了改善，较0~2级STEMI患者PPCI术后不良事件发生率低^［23］。TMPFC以造影帧数计数的方式将TMPG以数字化的方式呈现。通过造影剂开始着色心肌至排空所需的帧数计算TMPFC，以95.5帧为临界值时诊断CMD的准确性较TMPG明显提高^［24］，TMPFC<95.5帧的STEMI患者心功能恢复更明显^［25］。

3.心肌呈色分级（myocardial blush grad，MBG）：在导管室进行的评估心肌灌注的方法，分为0~3级，0级为无心肌呈色，1级为少许心肌呈色，2级为中度心肌呈色，3级为正常心肌呈色，与非IRA供血区域呈色相同。MBG 0~1级为心肌无灌注，2级为部分心肌再灌注，3级为心肌完全再灌注^［26］。MBG 2~3级较0~1级的STEMI患者微血管阻塞少，术后3 d死亡率低^［27］。

4.CFR及IMR：术中使用特殊导丝可实现CFR和IMR的测量。在心外膜血管狭窄解除且无痉挛时，最大心肌充血状态下CFR<2.0可判定为冠状动脉微循环功能受损^［28］。IMR是定量分析冠状动脉微循环阻力的可靠指标。通常认为IMR<25为正常，IMR>40临床事件发生率更高。约33%的STEMI患者PCI术后IMR>40，其心力衰竭的再住院率和死亡率显著增加，远期预后更差^［29］。

5.定量血流微血管阻力（QFR-MR）：无需压力导丝或诱导充血，对冠状动脉造影进行血管三维重建及血流动力学分析得到CFR和IMR^{［30, 31］}。EARLY MYO-QFR研究结果显示STEMI患者对比剂流速QFR-固定流速QFR（cQFR-fQFR）>0.07或对比剂流速<0.1时可能与CMD相关^［32］。QFR-MR有望成为微循环阻力检测的新手段。

急诊PCI术中CMD的评估方法见表1。

四、急诊PCI围术期CMD的防治策略

CMD的防治策略主要包含药物策略、非药物策略以及优化手术操作流程。

1.药物防治策略：建议依据患者的病变及病情，合理应用药物来规避和减少CMD的发生。以冠状动脉（病变局部或其远端）或经静脉的方式给药。给予扩张小血管药物，可预防或缓解微循环痉挛及栓塞，增加心肌有效灌注量。高血栓负荷时，可于静脉或冠状动脉内给予溶栓药物，也可以用微导管、侧向灌注球囊等在血栓局部注入，以减轻血栓负荷。不同的药物可以出现不同的副作用，因此需要注意剂量控制。常用药物、剂量及其给药途径见表2。

（1）静脉或冠状动脉内用药：①硝普钠：硝普钠通过激活血管平滑肌中的鸟苷酸环化酶，释放一氧化氮（NO）^［33］，以缓解微循环血管痉挛。2项荟萃分析结果证实了STEMI患者PPCI时应用硝普钠对IRA血流恢复和心肌灌注恢复的有效性，硝普钠还能改善左心室射血分数，减少再住院率^{［34, 35］}。该药物起效快，半衰期短，在血流动力学稳定的前提下多次小剂量的冠状动脉靶血管内给药比较安全。

②腺苷：腺苷是一种内源性嘌呤核苷，以其多靶点综合效应（扩张血管、激活K_ATP通道、抑制血小板聚集及白细胞活化等）来防治CMD^［36］。荟萃分析证实STEMI患者术中使用腺苷可以减少TIMI血流<3级的发生率^{［37, 38］}。另一项荟萃分析证实了冠状动脉内腺苷不仅能明显增加术后STR，还能减少患者短期及长期的主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）^［39］。腺苷半衰期短，可在冠状动脉内多次给药，也可静脉持续泵入。

③尼可地尔：尼可地尔是一种双效的血管扩张剂，既是NO的供体，也是K_ATP通道激活剂，对心外膜血管及微循环血管均有扩张作用，还可减少炎症因子的释放及减轻内皮细胞的损伤^［40］。多项临床研究及荟萃分析结果显示，术前静脉注射或术中冠状动脉内给予尼可地尔均可以预防急诊PCI术中无复流/慢血流现象和再灌注心律失常，改善心肌灌注及临床预后^{［41, 42, 43, 44］}。

④非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：该类药物通过阻断钙通道舒张血管平滑肌，扩张微循环，同时减少心肌的耗氧量^［45］。一项荟萃分析显示，冠状动脉内使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫䓬）可以减少无复流/慢血流的发生率，并减少术后6个月心血管不良事件发生率^［46］。因其负性肌力和负性传导作用，心力衰竭及心率较慢的患者应谨慎使用。

⑤血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂：通过阻断GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合而发挥抗血小板聚集作用，迅速减少和抑制血栓形成^{［47, 48］}。COCTAIL研究证明了冠状动脉内注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以改善TIMI血流分级，增加MBG分级^［49］。相比静脉注射，冠状动脉内给药可降低微循环阻塞的发生率、改善心肌灌注、降低梗死面积^［50］。尤其适用于抗血小板治疗不充分的患者^［51］。

⑥特异性纤溶酶原激活剂：包括重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂［阿替普酶（rt-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）］和尿激酶原（单链尿激酶型纤溶酶原激活剂）。此类药物可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生局部溶解血栓效果。在STEMI患者PPCI的过程中，发现冠状动脉血栓高负荷时，可在冠状动脉内给予尿激酶原或替奈普酶靶向溶栓，降低血栓负荷及预防无复流/慢血流的发生^{［52, 53］}。

（2）半量溶栓+PCI策略：常规易化PCI（溶栓+介入）因增加颅内出血风险未在临床广泛应用^［54］。半量静脉溶栓+PCI能够获得与PPCI相似的疗效，不增加出血风险^［55］，且患者心外膜血流和心肌灌注等指标的改善均优于PPCI^［56］。建议发病时间<6 h，预计PPCI延迟1 h以上的STEMI患者可考虑行半量溶栓+PCI策略。

（3）口服用药：①抗血小板药物：阿司匹林联合P2Y₁₂受体抑制剂是STEMI治疗的基石。替格瑞洛直接作用并可逆结合P2Y₁₂受体抑制剂^［3］，还能通过促进腺苷合成，降低腺苷降解速度对微循环功能起到保护作用，改善心肌灌注。与氯吡格雷相比具有较低的急诊PCI术中慢血流/无复流发生率^［57］。建议非高出血风险的STEMI患者使用替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗，不耐受替格瑞洛或高出血风险患者可选用氯吡格雷。

②他汀类药物：除降低血脂外，他汀类药物还可减轻内皮细胞的损伤及微血管炎症，对微循环具有保护作用^［58］。一项荟萃分析的结果表明，PPCI前使用负荷剂量的强化他汀类药物治疗可显著降低术后发生无复流/慢血流的风险，减少不良事件发生，改善患者远期预后^［59］，但存在药物肝损害的风险。

③其他药物：急诊PCI术前口服尼可地尔可达到与静脉或冠状动脉内使用类似的效果^［60］。一项随机对照研究发现，与对照组相比，术后口服尼可地尔片剂半年的STEMI患者心肌梗死面积较小^［61］，建议术后继续服用尼可地尔。小样本研究显示中药通心络通过保护内皮屏障功能改善心脏微循环障碍，可减少STEMI患者无复流发生，减少梗死面积^［62］；麝香保心丸具有改善微血管病变和心功能的作用^［63］，但均需要多中心、大样本研究证实。

2.非药物防治策略：（1）血栓抽吸：对高血栓负荷进行抽吸能减少血栓容量，降低微血管栓塞的发生及改善心肌灌注。一项荟萃分析表明高血栓负荷的患者可从血栓抽吸中受益^［64］。建议对高血栓负荷患者进行血栓抽吸，并注意其操作技巧。尤其对于IRA直径较大（>3.0 mm）、血栓负荷较重，反复手动抽吸无效的患者可以考虑使用机械抽吸^［15］。在操作中注意在回撤抽吸导管时，应持续负压避免血栓脱落，当抽吸导管全程负压撤出体外后，应反复使用肝素盐水冲洗指引导管，避免血栓残留。

（2）准分子激光消融术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）：对血栓负荷重，其他方法效果不佳的患者可以酌情考虑采用ELCA进行消融减栓。CARMEL研究证明了ELCA在STEMI患者PPCI时的安全性和改善心肌灌注的有效性，且血栓负荷越重者获益越大^［65］。一项回顾性分析发现对初始TIMI血流0~1级的STEMI患者使用ELCA，相比对照组能获得更多的存活心肌^［66］。

（3）延迟支架术：高血栓负荷及存在CMD高风险的患者TIMI血流恢复3级后，或经各种方法较长时间尝试后，TIMI血流仍不能恢复3级的患者，可结束手术送入监护室强化抗栓治疗，择期行冠状动脉支架置入术。DEFER-STEMI研究证明了相较于标准的PPCI策略，延迟置入支架的CMD高风险患者具有更少的无复流/慢血流发生率^［67］。

3.介入手术的优化操作及注意事项：急诊PCI术的治疗目的是恢复IRA的血流，挽救缺血的心肌细胞，而CMD会加重心肌的损伤。介入手术的规范化操作可以减少CMD发生，增加心肌的有效再灌注，真正达到挽救心肌的目的^［68］。以下是根据临床经验，对STEMI患者实施急诊PCI的几条建议：（1）先快后慢：为减少缺血/再灌注损伤及微栓塞，尽量缩短入急诊科-球囊导管扩张时间以尽早开通血流。闭塞血管恢复血流后，应适当放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注导致的心肌再灌注损伤。

（2）降低血栓负荷：当血栓负荷较重时（TIMI血栓分级≥4级），冠状动脉内注入GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，也可使用尿激酶原等新型溶栓药物在靶血管内正向或逆向溶栓^［69］。效果不佳者应用抽吸导管抽吸或激光导管消融血栓^［70］，以减少血栓容积、避免冠状动脉微循环栓塞。

（3）维持心肌有效灌注压：血压偏低时，考虑扩容并应用升压药物。药物效果欠佳时应考虑器械辅助装置［主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等］。

（4）扩血管药物应用：扩张微循环药物可以避免介入治疗导致的微血管栓塞和痉挛。可选择单次冠状动脉内（或静脉）应用尼可地尔，或在球囊扩张和支架置入后冠状动脉内小剂量注入硝普钠或腺苷，其半衰期较短，可多次给药。为使扩血管药物完全起效，建议给药后等待数分钟，密切观察心电、血压等，待血流恢复后再进行下一步操作。

（5）减少对比剂使用：尽量减少冠状动脉造影次数和对比剂的使用剂量，避免心肌进一步损伤。黏稠的对比剂会增加微循环阻力，影响血流，尤其当存在低血压、心率过快或过慢时对比剂排空会更慢，对该类患者更需谨慎。可在透视下少量注射稀释后的对比剂观察血流，当TIMI血流3级时方可造影。

（6）避免复杂术式：分叉病变避免双支架术，多支病变仅处理IRA^［3］，除非其他血管影响血流动力学，否则可择期处理。尽量减少急诊PCI手术的时间，减少围手术期并发症。

（7）特殊人群的防护：①老年或合并肾病、脑血管疾病及其他系统疾病的患者：冠状动脉处理策略更要简化，以最安全的方式来解决临床问题，降低围手术期不良事件。②年轻患者尽可能采用无置入介入技术：IRA恢复TIMI血流3级后，可使用光学相干断层成像了解病变性质，如直径狭窄率<70%，且为斑块侵蚀，可选择强化药物治疗，避免置入支架^［71］。

（8）支架选择：①STEMI急性期常存在血管痉挛，评估血管直径前要在冠状动脉内酌情给予硝酸酯药物，同时避免低血压；②尽量根据造影选择大小适宜、完全覆盖病变的支架；③尽量避免置入较多或过长的支架，避免因反复后扩张操作引起CMD；④考虑使用腔内影像学指导支架的选择和置入；⑤需后扩张时，扩张前应用血管扩张剂，有可能减轻微血管栓塞和痉挛引起的CMD。

（9）药物涂层球囊的应用：随着无置入介入技术的广泛开展，有研究显示在STEMI患者中应用药物涂层球囊（DCB）是安全、有效的，主要针对IRA预处理后残余狭窄≤30%，无远端血流限制性夹层或血肿的患者^［72］。因DCB不需要后扩张，可能会对术中CMD的发生起到一定预防作用。但应注意当残余血栓负荷重时使用DCB效果不佳。

4.存在微循环障碍患者的围术期干预：（1）抗栓药物使用：遵循指南应用双联抗血小板治疗^［3］。术中应用普通肝素（70~100 U/kg）作为急诊PCI时的抗凝药物。术前抗血小板治疗不充分或造影显示高血栓负荷的患者，可静脉或冠状动脉内使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，并调整肝素用量为50~70 U/kg^［3］。对高出血风险患者建议使用比伐芦定替代肝素进行PPCI术中抗凝，且术后持续高剂量注射2~3 h^［73］。

（2）术后CMD的评估：患者术后胸痛症状不缓解和/或心电图ST段回落不明显，可根据所在医疗单位条件选用合适的方法进行微循环功能的检查。无创影像评估的CFR与有创性检查测量的CFR具有较好的相关性^［74］。常用的无创评估CMD的影像学方法包括正电子发射断层扫描（PET）、心脏磁共振（MRI）、计算机断层扫描灌注（CTP）、心肌声学造影和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等。

（3）CMD的长期治疗：建议充分应用STEMI二级预防药物，包括他汀类［血脂不达标者可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素（proprotein convertase subtilisin kexin type 9，PCSK9）抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）］和沙库巴曲-缬沙坦。通过对微循环的评估，针对性地使用尼可地尔、曲美他嗪^［75］、通心络、麝香保心丸等保护药物。

（4）心脏康复及健康教育^［76］：患者病情稳定后，建议早期下床活动，并根据具体病情制定运动处方，有助于STEMI患者病情恢复。同时进行“双心医疗”即心理疏导，让患者正确对待自己的病情，保持良好的心态，戒烟少酒、合理膳食、肥胖者减重，保持健康的生活方式等。

本共识通过以上多方面阐述，提出临床PCI术中的微循环保护操作流程的相关建议（图1），可提高急诊心血管介入医师对微循环功能保护重要性的认识，最大程度减少或规避医源性CMD引起的心肌损伤及其并发症，以真正实现急诊PCI挽救心肌、改善STEMI患者预后的目的。

本文摘录至：中华心血管病杂志,2022,50(3) : 221-230