伤口换药就像开盲盒，这次换药带给我的教训是…
肖申克的二叔 已点赞最近给一位乳腺癌术后放疗后并发放射性皮炎的患者换药，原以为这个伤口面积不大，愈合时间应该快的，没想到整整用了 3 周时间。见下图。
曾经处理过不少放射性皮炎的伤口，其中有一例看上去要严重得多，换药一周竟然愈合了。
伤口换药就像开盲盒，有时会给我们带来惊喜，有时也会让我们感到一点点失落。
我们所面对的患者是不同的个体，罹患不同的疾病，而影响伤口愈合的因素有很多，只有在换药过程中慢慢摸索，不断积累经验，才能掌握促进伤口早日愈合的方法。
接下来与大家分享这例伤口的换药过程，欢迎大家留言参与讨论。
案例再现
入院情况：患者，女，51 岁。因「确诊左乳癌 9 月余，左乳癌术后 4 月余」于 2022-07-06 入院。
查体：体温 37℃，脉搏 100 次/分，呼吸 18 次/分，血压 139/88 mmHg。意识清晰，无水肿，无皮疹，全身浅表淋巴结未及明显肿大，左侧胸壁可见 4 cm × 3 cm 皮肤破溃，伴少量渗液，局部皮肤皮温升高，左侧胸壁、腋窝放疗区域皮肤可见色素沉着，伴干性脱皮。左乳术后缺如，左胸壁可见手术疤痕，右乳未及明显异常。
临床诊断：1. 放射性皮炎，2. 左乳癌改良根治术后 ypT2N1 M0 IIB 期
诊治经过：患者行 TAC 方案化疗 6 次，排除手术禁忌后于 2022-02-15 行「左乳癌改良根治术」，术后予亮丙瑞林 + 来曲唑片内分泌治疗。2022-05-23 行患侧胸壁、锁骨上下淋巴引流区放疗，PTV 剂量 50 Gy/25fx。放疗后出现放射性皮炎，予地塞米松抗炎、左氧氟沙星抗感染、局部换药等处理，皮炎好转。2022-08-01 复查血常规及生化未见明显异常，予以出院。
换药过程
2022-07-07，首次换药
局部处理：
1. 碘伏消毒，待干，再用生理盐水棉球清洗，待干
2. 皮肤破损处，内层用银离子藻酸盐敷料覆盖，外用硅胶泡沫敷料固定。
3. 告知患者穿宽松棉质上衣，勿穿紧身内衣，高温天气减少外出，避免出汗。
备注：在换药过程中了解到，患者放疗期间没有穿内衣，放疗结束后第 6 天，因为外出办事就穿了内衣，回家脱内衣时不慎将胸壁疤痕处的痂皮揭去，在家自行处理 4 天后未愈，才来医院就诊。
2022-07-10，第 2 次换药
局部评估：揭开敷料前，可见硅胶泡沫敷料未见明显渗液，放疗区域的皮肤发红较前加重，腋下皱褶处更为明显，患者有烧灼感。
局部处理：
1. 揭开敷料后，用生理盐水清洗局部，可见创面肉芽新鲜，伤口边缘红润，渗液较多。用无菌剪刀清理胸壁疤痕上残留的痂皮，再次用生理盐水将创面清洗干净。
2. 创面上放银离子藻酸盐敷料，外层用水胶体透明贴固定。
2022-07-13，第 3 次换药
局部评估：胸壁皮肤红肿较前消退，因有烧灼感，患者自行在胸壁皮肤发红处涂了爽身粉，腋下皱褶处有少许破损。伤口敷料上可见黄褐色渗液，敷料边缘已起脱。
局部处理：
1. 揭开敷料后，用生理盐水棉球清洗局部，可见伤口面积较前缩小，伤口边缘肉芽增生明显。
2. 继续用银离子藻酸盐敷料 + 水胶体透明贴进行处理。
2022-07-15 第 4 次换药
方法同前，伤口局部情况如下：
2022-07-17 第 5 次换药
方法同前，伤口局部情况如下：
备注：第 4 次换药时，因伤口边缘肉芽增生明显，每次换药时会用血管钳轻轻夹动伤口边缘及创面中间的肉芽，使其少量出血为止。
2022-07-19，第 6 次换药
考虑到使用银离子藻酸盐敷料 + 水胶体透明贴换药后，局部渗液较多，后续换药时改用硅胶泡沫敷料。
局部处理：创面用生理盐水棉球清洗后，伤口敷料改用硅胶泡沫敷料进行换药。
2022-07-21，第 7 次换药
局部评估：2 天后换药，发现创面渗液减少了，伤口边缘较之前用银离子藻酸盐敷料 + 水胶体透明贴换药时要平整了。
局部处理：后续换药拟继续用硅胶泡沫敷料 + 水胶体透明贴进行处理。见下图。
2022-07-22～2022-08-01，期间用共换药 5 次。下图为 07-22 与 08-01 换药时的创面愈合情况。
为保护创面，局部予以水胶体透明贴固定。
案例小结
放射性皮炎是肿瘤放疗最常见的并发症。急性放射性皮炎在放射治疗中几乎不可避免，大约有 80% 的放疗患者会出现不同程度的皮肤反应，30~40% 患者发生湿性皮炎，给患者增加痛苦，降低生活质量，增加感染机会。
传统处理放射性皮炎的方法为外用氧化锌涂抹、金因肽等，但药物会在创面表面干燥后形成硬的结痂，愈合时间长，严重影响患者的生活质量及术后康复信心。
湿性愈合及新型敷料为伤口治疗、换药提出一个全新的伤口愈合理论，保护创面，促进上皮再生，避免感染发生，缩短创面愈合时间，减轻换药疼痛，已有大多研究结果肯定了湿性愈合的效果。
在给本案例中的患者进行换药时，我们采用的是湿性愈合理论及新型伤口敷料，但受多种因素的影响，该放射性皮炎的愈合过程相对较慢。这些因素包括患者左乳癌根治术后胸壁神经损伤、切口张力大、切口愈合不良等。
因此，在给患者换药前要充分告知伤口愈合的影响因素可能会延迟伤口的愈合，避免因患者期望值过高而影响患者的情绪。另外，在为患者选择新型敷料时，对于自费部分需要事先告知并签署知情同意书。
由于换药过程中的充分告知，最终患者及家属对换药过程及预后表示满意，并没有因为使用自费敷料及换药时间而感到不满意。患者唯一的要求就是希望在伤口换药时为其使用最佳敷料进行处理，不需要为其考虑费用的问题，伤口早一天愈合才能早一天得到解放。
知识链接
影响伤口愈合的局部性
1. 伤口因素
① 伤口感染：影响伤口愈合最常见的原因。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。
② 黑痂、坏死组织或异物：坏死或无活力的组织及异物会阻碍伤口愈合，且会成为感染的来源。
③ 伤口湿润程度及渗液：干燥环境会使细胞脱水凋亡，形成一层硬痂，延缓表皮细胞上皮细胞化的进行。但是过多的渗液会造成周边皮肤浸渍、表皮破损，让细菌及异物侵入。
④ 伤口所处的病态阶段及伤口细胞表型：有研究表明，慢性伤口的细胞表型发生了改变，从而影响细胞的增殖和移动能力。
⑤ 局部脂肪液化：脂肪无菌性坏死，形成较多渗液，影响伤口愈合。
⑥ 组织水肿：过度肿胀可能使周围组织受到压迫，影响细胞间氧气及养分输送，减缓伤口愈合速度，甚至伤口缝线因为张力过大而裂开。
2. 局部血液循环不良
良好的局部血液循环既保证所需的营养和氧，也有利于坏死物质的吸收、运输和控制局部感染。如血运不良，伤口可能延迟愈合。
3. 神经损伤：完整的神经支配对组织再生有一定作用。神经损伤使局部血液供应发生变化，对再生的影响更加明显。
4. 局部外环境和固定不良：伤口及周边持续过大的的摩擦力、剪切力、压力会造成伤口反复受伤，并影响局部血液循环。伤口附近保持较为湿润、且温度恒定在 37 ℃ 左右（正常体温）的环境时利于愈合。
影响伤口愈合的全身性因素
1. 高龄
2. 营养状况
3. 是否有其他慢性疾病
4. 低血容量休克或严重贫血
5. 药物的使用
6. 是否有慢性潜在因素和习惯
7. 免疫系统受损的状况
8. 凝血机制障碍
9. 其他：如神经系统、放射治疗、心理状态等因素
参考资料 （上下滑动查看）：
1. 魏力，主编. 伤口护理实践快速成长手册. 北京：人民卫生出版社，2019
2. 《伤口护理学》（人民卫生出版社）.
最后编辑于 2022-10-17 · 浏览 6387
