急诊查 D-二聚体竟比平时更准？

（本文首发于丁香园检验时间，作者：宁静致远）

D-二聚体（D-Dimer，缩写 D-D）是纤维蛋白单体经活化因子 XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标（不同试剂参考范围不同，通常 < 0.5 mg/L）。

二聚体升高具有重要的临床意义，下面我们一起来看看一个一波三折的 D-D 案例。

案例经过

近期，收到临床医生反馈，「你们的 D-D 结果是不是开急查，查的准一些，我有个患者入院时急查 D-D 基本正常，入院后平诊复查 D-D 异常升高，隔日我又开急诊复查结果又降下来了」。

回到科室，我查病历发现患者是一名 73 岁的老年男性，因咳嗽、气促 2 天余入院，患者近两天无明显诱因出现咳嗽、少痰、感气促，双下肢乏力，活动后明显加重，在当地卫生院治疗效果不佳，遂来我院，门诊以「急性支气管炎、溶血性贫血」收治入院。患者既往有 Evans 征病史。

图 1

患者初入院时 D-D 轻度升高 0.90 ug/mL，FDP 正常，如下图。

图 2

入院治疗几天后，复查 D-D 高达 13.99 ug/mL，FDP 也明显升高。

图 3

隔日又复查，D-D 降至 1.54 ug/mL，FDP 也恢复至正常水平如下图，

图 4

图 5

图 6

这是什么原因呢？乍一看，医生说的也不无道理，两次接近正常的结果确实都是急诊检测的，但我们检验人员自己知道当然不是这个原因，急诊和平诊都用的同一台仪器，同一种试剂，只是检测时间不同。

那么，患者的 D-D 忽高忽低，与临床症状不符，到底是什么原因导致的呢？

可能原因分析

1. 静脉血栓栓塞（VTE）

包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），患者 CTA 和临床症状不支持如图。

图 7

2. 原发与继发性纤溶亢进

原发性纤溶时，由于无血栓形成，因此常常仅有 FDP 升高，D-D 一般不升高；继发性纤溶是由原发性疾病引起局部凝血或 DIC 而继发的纤溶亢进，D-D 和 FDP 均显著升高。患者没有发生 DIC 因此也可排除。

3. 溶栓治疗的监测

溶栓后 D-D 在 2 天内显著升高，升高幅度可达溶栓前的 2~3 倍，患者未进行溶栓治疗，此条也不符合。

我们来进一步分析一下，第一次患者入院时 D-D 轻度升高，根据患者高龄等评分为高危患者，可能有 VTE 风险，但并没有查到血栓的其他证据，而且临床症状也不支持。

真相大白

那么 D-D 忽高忽低该如何解释，短期内 D-二聚体增高 10 多倍，患者没有病情变化或溶栓治疗，怎么造成的呢？

问题聚焦到了检测结果本身，我们发现患者的第二次凝血功能除了 D-D 和 FDP 增高外，还有 APTT 缩短，APTT 缩短代表体内处于高凝状态，常见于血栓性疾病和血栓前状态，如脑血栓、冠心病等。但是隔日复查 APTT、D-D 回落，又推翻了高凝状态的解释。

APTT 缩短还有一个重要原因，那就是标本有凝块，那么这个病例是不是因为标本凝块导致的呢？正好 D-D 和 FDP 升高，也与标本凝集吻合。

如何证明呢？我们找到当天的血液标本，轻轻的用竹签挑起血浆与血球的交界面，发现的确有像颗粒样的凝块，这样的小凝块很难发现，结果就这样被发出去了，差点造成了临床的误判。

隔日后复查的结果 APTT 正常 24.7 s，D-D 降至 0.78 ug/mL，FDP 正常，也映证了前一次样本本身的问题。

总结

一波三折的 D-D 原因找到了，并不是患者本身原因造成的，也不是检测错误，而是样本采集不合格导致了这起乌龙。

检验人员发出的每一份标本背后还承载这个患者的正确诊断，因此，能从纷繁复杂的检测结果中发现样本不合格而非疾病本身造成的结果异常，是一个合格的检验师必备的技能，如此才能真正协助临床正确诊断疾病，做临床医生的眼睛。

参考文献：

徐文荣，王建中主编，临床血液学与检验，第 4 版。北京：人民卫士出版社，2009，373-374.

投稿：wangliya1@dxy.cn