肝内胆管癌导致的腹痛、肩痛，如何进行癌痛治疗决策？

患者男,70岁8月,主因“确诊肝内胆管细胞癌，右半结肠癌3年余，腰背部及右肩关节疼痛2月”于入院。

现病史：患者3年前患者因腹部不适，发现结肠及肝脏肿物，来我院就诊，行术前化疗后，于手术室全麻下行左半肝切除+右半结肠切除+回肠造口术，术程顺利。术后病理回报“肉瘤样肝内胆管细胞癌，右半结肠绒毛管状腺瘤，高级别，癌变，呈中分化腺癌”。术后恢复可，继续给予术后化疗4周期。定期复查。后发现腹膜后淋巴结转移，于我院放疗科行局部放疗。1年前，患者无明显出现腰背部疼痛及右肩关节疼痛，口服曲马多及普瑞巴林后，效果不佳。就诊于我院，行腹腔神经丛毁损术，疼痛缓解满意。2月前以上疼痛症状加重，调整口服药物治疗，羟考酮120mg Q12h，普瑞巴林75mg BID，依托考昔60mg QD，疼痛症状缓解不明显，要求再次行腹腔神经丛毁损术。胸椎MRI提示：脊柱前方肿块，部分侵犯胸12椎体内。考虑腹腔神经丛阻滞风险较高，建议患者行椎管内镇痛装置置入术，术后疼痛症状控制满意。

既往史：乙肝小三阳30年，未规律用药；发现“糖尿病”2年，未规律服用药物控制血糖，自诉血糖控制可。

查体：腹平坦，腹壁手术瘢痕愈合良好，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，血管无杂音。背部胸T10-腰L3之间压痛明显，肩关节活动受限，肩锁关节压痛。

辅助检查：

胸椎磁共振成像：脊柱前方肿块，侵犯T12椎体；胸椎退变

讨论：

1. 患者为肝内胆管细胞癌，为何出现右肩部疼痛，可能的原因？

2. 患者2月前再次入院，因疼痛控制不佳要求行腹腔神经丛毁损术，是否可行？

3. 椎管内镇痛装置置入术时机选择，如何判断。