周仲瑛诊治不寐验案

失眠案 

01

任某，男，36岁，初诊日期：2002年5月4日。

初诊（2002-05-04）：失眠数年，甚至通宵不寐，口舌经常生疮，时作时愈；头昏痛，口渴多饮，舌质红，苔少，脉细数。心肾不交，虚火上炎。治以滋阴潜阳，交通心肾。

龟板(先煎)25g，牡蛎(先煎)20g，枸杞子12g，生地黄12g，酸枣仁12g，肉桂(后下)1g，川黄连3g，川芎3g，天麻6g，6剂。

二诊（2002-05-10）：服药6剂，夜寐好转，通宵不寐之象消除。

点拨  本患者失眠时间较长，失眠程度较重，根据口舌经常生疮、头昏痛、口渴多饮、舌质红、少苔、脉细数，辨证属心肾不交，肾阴不足，不能上济于心；心火亢盛，不能下交于肾。治疗从滋阴降火潜阳，交通心肾入手。药用天麻平肝潜阳，龟板、牡蛎、杞子、生地育阴潜阳，川芎上引头目，枣仁养心安神。黄连配肉桂为交泰丸，以清泻心火，引火归原，交通心肾。

问难 先生，此患者治疗时为什么用龟板、牡蛎？

解惑  本患者辨证属心肾不交，肾阴不足，虚阳上亢，治用交泰丸等交通心肾，育阴清热。龟板、牡蛎为贝类药，其滋阴潜阳，重镇安神之功更胜一筹。

问难 方中用川芎是何意？

解惑 方中少佐川芎3g，其性善引头目，且有疏达肝气之功，与酸枣仁相配，酸收辛散，养血调肝，尤宜于本案失眠伴有头昏痛。

体悟  本案抓住失眠经久，顽固不愈，及口干、口舌生疮的特征，辨证为肾阴不足，心火上炎，心肾不交。方中除用黄连清泄心火外，尚加龟板、牡蛎等滋阴潜阳药，而安神养心仅用一味枣仁，但效果堪称显著，说明治疗失眠不可滥用安神药物，而重在辨证论治，整体调节。

本案阴虚阳亢火炎之证明显，肉桂辛温，不可过用，方中仅用1g，其义在引火归原，配黄连以交通心肾。对顽固性失眠，尤其是通宵不寐之类，先生常常在辨证用药基础上合用交泰丸，值得回味。

失眠（癔病）案

02

于某，男，45岁，初诊日期：2001年3月20日。

初诊（2001-03-20）: 近月来夜不能寐，服用西药镇静剂无效，病情日益加重，甚则彻夜不眠，心烦不安，舌苔薄白，脉细弦。从痰热扰心论治，仿温胆汤意加减。

制半夏10g，朱茯苓10g，橘红6g，竹茹6g，甘草3g，枳壳5g，炙远志 5g，熟枣仁12g，琥珀粉(另吞)2.5g，5剂。

二诊（2001-03-26）: 服药2剂，即能入睡，夜卧5小时，但尚易醒，多梦善惊，原法继进。

上方去琥珀，加龙骨(先煎)20g，以资巩固。

点拨 本案患者有癔病史，夜不能寐，日益加重，甚则彻夜不眠，心烦不安，乃痰热扰乱心神所致。治疗当清热化痰，和中安神，选用温胆汤加减。方以半夏、茯苓、枳壳、橘红健脾化痰，理气和胃；竹茹清热化痰；远志、枣仁养心安神；琥珀、龙骨镇静安神。

问难  先生，您是如何发现本案的病机关键在于痰热扰心的？

解惑 该患者求诊时自述有多年的癔病史，癔病属于神经症范围，它没有器质性病变，但却出现精神神经系统症状，临床表现多种多样。中医认为与七情失调有关，忧思伤脾，脾主运化水湿，脾虚则失其健运，水谷不为精微而化生痰浊，酿成痰热，痰热扰乱心神而致心神不宁、夜不能寐、心烦不安。

问难 先生，本病患者舌苔薄白，怎么辨证为痰热扰心？

解惑  本例患者，临床表现较为单纯，辨证依据不足。我根据其有癔病病史、顽固失眠的特征，伴有心烦不宁而辨证为痰热扰神，此时，不必拘泥于舌苔。况且，痰热之间偏重于痰，兼有热象，故未用黄连等清热药，仅用竹茹轻清宣化。

体悟 本案失眠似无症可辨，周师抓住患者有长期癔病史，失眠较为严重，伴有心烦不宁，判定为痰热扰乱心神，治以化痰理气、 和中安神，经用温胆汤加减治疗，服药2剂便效。本案病理因素以痰为主，兼有热象，故方用温胆汤化痰安中。若痰热明显，可加黄连。本案同时提示痰热扰心之失眠，未必悉备胸闷脘痞、泛恶厌食等脾胃系症状。

失眠案 

03

李某，女，34岁，初诊日期：2001年11月3日。

初诊（2001-11-03）：因长期思虑太过而致失眠多年，近半年来加重，曾服用多种中西药物均无效。最近虽服强力安眠药亦仅能勉强入睡4～5小时，且眠而不酣，伴烦躁、焦虑，胸闷憋气，经行量少不爽，大便时秘，纳可，口干不重，苔淡黄腻、边尖暗红，脉细滑。证属肝郁化火，痰热内蕴，血府瘀阻，阴不涵阳，心肾不交。

熟枣仁30g，焦山栀10g，丹皮10g，丹参10g，知母10g，夏枯草10g，法半夏10g，醋柴胡5g，炒玄胡15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，制香附10g川百合12g，生地黄12g，合欢皮15g，川黄连5g，肉桂(后下)2g，煅龙牡(先煎)各25g，7剂。

二诊（2001-11-10）：失眠略好转，临晚有困意，夜寐约5小时，多梦早醒，时轻时重，脉细弦，苔黄，质暗紫。上方加麦冬10g、龙胆草6g、珍珠母（先煎）30g。7剂。

三诊（2001-11-17）：睡眠基本正常，夜半醒来一次，有梦不多；烦躁焦虑已平，苔薄黄，质暗红，脉细。再予清肝解郁，安神宁心。上方加赤芍12g。10剂。

点拨 本案患者长期思虑太过而致不寐，服用多种中西药物均无效，伴烦躁、焦虑、胸闷憋气，经行不爽、量少，大便时秘，苔淡黄腻。审证求机乃思则气结，气郁化火，火热煎熬津液成痰，痰热内蕴，血府瘀滞，阴不涵阳，心肾不交。治疗当从理气解郁、清热化痰、调和阴阳入手，抓住心肝郁火、痰瘀内阻的病机关键。重用酸枣仁30g、合欢皮15g安神；以焦山栀、丹皮、知母、夏枯草、龙胆草清泻心肝郁火；醋柴胡、炒玄胡、香附疏肝解郁；以紫丹参、桃仁、红花、川芎化瘀通络；麦冬、百合、生地养心安神；煅龙牡、珍珠母重镇安神宁心；胆南星、法半夏合黄连清热化痰；黄连合肉桂交通心肾。诸药合用，组成复法大方，标本兼治。

问难 先生，本案病程较长，为经年不愈的顽固性失眠，症状也较为复杂，你是怎么辨治的？

解惑 在现代社会条件下，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学、药物等各种因素都可以成为睡眠障碍的原因。从中医病因学角度而言，它们即可成为外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因，同时或先后侵袭机体，致使气血失调，阳盛阴衰，阴阳失交而致不寐。本案起因于思虑太过，思则气结，气不条达，肝失疏泄，故见胸闷憋气；气郁日久化火，心肝郁热，故见心烦；气滞血行不畅，故见经行量少不爽；气郁不能布津而变生痰浊，酿成痰热，故见焦虑不安。可见本案病位在心肝，而病理因素涉及气滞、郁火、痰热、血瘀，病机错综复杂，对此，必须应用复方大法治疗。本方寓有酸枣仁汤、交泰丸、血府逐瘀汤、柴胡疏肝散之意。

体悟 一般而言，失眠病性有虚有实，且虚多实少，尤其是顽固性反复发作的失眠。但本案治疗以泻心清热、清化痰热、化瘀活血泻实为主，兼顾滋养心阴，可见临床还当审证求机。本案注重调肝，熔疏肝、养肝、清肝、泄肝、平肝、敛肝、镇肝为一炉， 用药多而不杂。