疾病学习之盆腔脓肿

盆腔脓肿( pelvic abscesses) 是育龄期女性常见急症之一，多为盆腔炎症性疾病( pelvic inflammatory disease，PID) 未得到及时诊治，脓液聚集超过自身吸收能力，最终导致脓肿 形成，主要包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以及急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿。

常见病因：包括下生殖道感染、盆腔器官手术、子宫腔内操 作及邻近器官炎症蔓延等。

宿主防御机制不平衡或抗生素覆盖率不足，炎症控制不 佳，从而导致病情进展，产生的脓液超过机体清除和吸收的 能力，导致其局限性聚集从而形成盆腔脓肿。坏死组织聚集 在感染性渗出物周围，形成一层厚纤维壁，免疫球蛋白的酶 解和补体的局部释放导致持续性脓液的形成，如果脓液不及 时排出，脓液进一步聚集可导致脓肿破溃，细菌入血引起脓 毒血症、中毒性休克等严重威胁生命，造成不良预后。

临床表现：急性下腹痛或下腹坠胀感; 高烧、 恶心、呕吐; 阴道分泌物明显增多，多为脓性分泌物，有时可 伴臭味; 脓肿较大累及膀胱或直肠时可出现尿潴留或里急后 重、排便习惯改变，出现腹泻等症状。

目前阴道超声是评价育龄妇女盆腔肿块、疑似盆腔脓肿的首选检查方法。阴道超声清晰度更高。实验室化验结果常表现为白细胞、C-反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率及糖类抗原 CA125 升高等。

鉴别诊断：异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、恶性妇科肿瘤、术后血肿、急性阑尾炎、肠梗阻、急性 肾炎等鉴别。

 治疗方案个体化：选择治疗方法应从以下几方面考虑: ( 1) 起病时间，起病 至就诊院外是否已应用抗生素; ( 2) 脓肿性质、大小、位置及 与周围组织关系; ( 3) 体温变化、实验室结果回报感染情况; ( 4) 患者年龄、状态、是否需保留生育功能等

治疗：目前盆腔脓肿常应用的治疗方法包括单纯静脉滴注抗生素保守治疗、应用抗生素基础上联合影像学引导下穿刺引流术、内镜超声引导下穿刺引流术、开腹手术、腹腔镜、后穹窿切开引流术等。

单纯静脉滴注抗生素保守治疗  盆腔脓肿较小，尚未出现明显临床症状时，可选用静脉滴注广谱抗生素保守治疗，经验性用药主要以 β-内酰胺类抗菌药物为主，包括二代头孢菌素或三代头孢菌素类联合甲硝唑。头孢过敏，可选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星联合甲硝唑，可根据穿刺脓液细菌培养及药敏试验选择更有针对性的抗生素。2020年法国指南推荐 ，对于复杂性PID（包括盆腹膜炎和 TOA，无论脓肿大小，伴或不伴脓肿破裂、弥漫性腹膜炎和 感染性休克）的抗生素治疗时间为14 d：一线方案为头孢曲松钠联合多西环素或甲硝唑；替代方案为头孢西丁钠联合多西环素，或克林霉素联合庆大霉素；只有在不能使用其他抗生素时，才使用氟喹诺酮类药物。在应用抗生素静脉滴注治疗中，为避免脓液扩散，患者应取半卧位，配合热水坐浴、半流食等相关治疗。若单纯应用静脉抗生素治疗临床症状仍持续，结合化验指标考虑感染病灶仍存在，则应及时考虑其他治疗方法，避免病情进一步恶化。患者单纯应用抗生素治疗，大部分能达到临床缓解，但全身应用抗生素局部消炎作用有限，复发率较高，通常需后续进一步治疗。

影像学引导下介入引流治疗 脓肿越大，单纯抗生素保守治疗失败率越高，推荐抗生素治疗的 同时尽早行侵入性治疗。随着影像学介入技术的快速发展，影像引导下盆腔脓肿穿刺引流术联合抗生素应用在盆腔脓肿治疗中广泛应用，已成为盆腔脓肿的首选方式。 常用的影像学引导包括超声、CT，穿刺途径可根据脓肿具体 位置选择经腹、经阴道、经直肠、经臀部途径。与手术治疗相比，影像学引导下介入引流可准确到达脓肿部位，避免对周围其他组织造成损伤，安全性更高，更便捷，具有较高的临床成功率和较低的并发症发生率。可根据脓肿位置、脓肿特征 ( 体积、结构、是否有瘘管) 选择不同方式。

超声引导下经皮穿刺引流术 超声引导下经皮穿刺引流术，因其无辐射，可重复性强，能更清楚地动态显示脓肿内部结构，操作相对简单便捷，对组织创伤小及采用局部麻醉患者疼痛可耐受，在临床已被应用于盆腔脓肿的一线治疗。有研究表明，超声引导下经皮穿刺引流术治疗单纯性腹腔脓肿的成功率超过 90%，且与手术相比，由经皮穿刺引流 术引起的相关并发症不到手术治疗的10%。超声引导下盆腔脓肿引流安全有效，操作简单，且在脓肿内留置引流管，无需反复穿刺，极大提高了患者舒适度。超声检查发现输卵管卵巢脓肿时，应早期联合抗生素抽吸脓性物质。在脓肿早期，脓肿壁未进一步增厚，脓液尚未浓稠，穿刺及抽吸更易进行。盆腔脓肿患者应及时采取积极处理方式，超声引导下经皮穿刺引流术可在短时间内在创伤度最小的情况下直接对病灶进行处理，控制炎症蔓延。

 CT引导下经臀部穿刺引流术 由于深部脓肿周围解剖学结构复杂，对于盆腔深部脓肿手术易损伤周围组织器官 ( 如膀胱、肠、子宫、阴道、髂血管和神经) 。CT 引导下经臀部穿刺引流术，能较准确地获得病变位置，与超声成像相比，对比度和分辨率更高，适用于盆腔深部脓肿。经臀深部脓肿引流术患者的脓肿完全消退。CT 引导下经臀部穿刺引 流术的患者，认为该法对于盆腔深脓肿安全有效，可采取梨状肌下方进入深部组织，减少对坐骨神经的损伤及并发症的发生。

内镜超声引导下盆腔脓肿引流术 在超声或 CT 引导下穿刺引流困难时，内镜超声引导下引流是一种安全有效的替代方法，通过内镜经直肠将支架放置在脓肿腔内，引流后观察引流量变化，复查 CT 提示脓肿消退后可取出支架。女性盆腔脓肿患者，借助一种新型支架管腔对位金属支架( LAMS) 通过内镜置于脓肿内部，使脓液通过引流管顺利流出。文献表明，多房或界限不清的脓肿不适合引流，远端脓肿( 距直肠壁大于 20mm) 植入支架较困难。

手术治疗

传统开腹手术 盆腔脓肿经药物治疗48 至72h，体温 持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，或临床症状加剧考虑脓肿破裂时，应及时行手术治疗。开腹手术可直接暴露病灶，能清晰了解脓肿与周围组织关系，可较彻底地清除病灶，但对患者创伤较大，术后恢复时间长，并发症发生率高。可依据患者年龄，病灶严重程度，是否需保留生育功能，具体性考虑切除范围，年轻有生育需求的妇女应尽量保留卵巢功能; 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术。低位脓肿或宫颈管脓肿，可考虑后穹窿切开引流术，应用较局限。

腹腔镜手术 单纯药物保守治疗无效需行手术治疗。与开腹手术相比，腹腔镜手术可避免全身麻醉，并可达到与开腹手术接近相同的有效率，同样能有效降低复发率，腹腔镜手术创伤小、手术时间短、术中出血量相对少、术后恢复较快，并可减少因手术范围广造成的盆腔粘连、感染等并发症。发现对于盆腔脓肿患者，尤其脓肿直径≥5．5cm 的患者，早期行腹腔 镜治疗可能比保守治疗和晚期腹腔镜治疗具有更好的临床预后，研究者并对经不同方式治疗后输卵管脓肿患者妊娠率进行分析，以归纳不同治疗方法的预后情况，发现单独抗生素保守治疗的妊娠率为 4% ～ 15%，但在 24h 内早期联合抗生素行腹腔镜引流，妊娠率可达 32% ～ 63%。

盆腔脓肿并发症 盆腔脓肿若未得到及时治疗或盆腔炎症未得到有效控制使盆腔炎症反复发作，可引起不同严重程度的并发症，给女性身体、心理造成影响。患 PID 女性中，20%发生不孕，9% 发生 异 位 妊 娠，18% 发 展 为 慢 性 盆 腔 疼 痛。输卵管卵巢脓肿长期并发症包括不孕、异位妊娠、卵巢静脉血栓形成、盆腔 血栓性静脉炎、慢性盆腔疼痛等。

总结  盆腔脓肿为育龄期女性常见疾病，应积极彻底治疗急性盆腔炎症，做好经期、孕期、产褥期卫生保健，加强对育龄期女性的健康宣教。单纯抗生素治疗对于大部分盆腔脓肿患者来说效果有限，通常需在应用广谱抗生素的基础上联合手术、介入等方法治疗。近年来，影像学穿刺引流术由于脓肿更清晰且操作相对简便，对患者创伤小、并发症少，已成为盆腔脓肿的首选方式。盆腔脓肿引起的并发症，如脓毒血症、不孕、异位妊娠等不同程度地影响女性健康，临床一经诊断，应积极采取个体化治疗，使脓肿在可控范围内，避免严重不良反应发生，降低远期并发症影响，提高女性生活质量。