病例分享42-Alport综合征

患儿，男，10岁9月，因“发现尿检异常4年余”

患儿入院前4年余尿中出现泡沫，双下肢浮肿，10.31-11.13于甲院治疗，尿蛋白（2+），尿红细胞（2+），24h尿蛋白定量3.12g，总胆固醇6.95mmol/L，甘油三酯 2.66mmol/L，白蛋白 29.1g/l，眼底检查正常，听力测定左耳稍弱，诊断为“肾病综合征(肾炎型)”，予强的松，期间多次尿红细胞及尿蛋白反复。第二年肾穿（6.6）病理报告示肾小球节段系膜增生，结合光镜和荧光，高度怀疑Alport综合征，患儿、母亲、舅舅基因检查未见明显异常；予泼尼松、加缬沙坦、百令胶囊口服对症。第三年1.17“上呼吸道感染”时查尿蛋白及尿红细胞反复，加用赛可平 0.5g Q12H、脾氨肽 2mg QOD。8.12予羟氯喹100mg bid口服，停用赛可平。听力检查异常：纯音听力均值左（AC 36 BC 30） 右（AC 35 BC 30），结合患儿既往免疫荧光及电镜结果，考虑Alport综合征。8.31排除相关禁忌后完善皮肤活检，停用纷乐，加用百令、洛汀新治疗，9.1好转出院，出院后继续予口服平欣、洛汀新、黄葵胶囊、百令胶囊。

总结：

1.Alport综合征（Alport syndrome，AS）又称遗传性肾炎，是最常见的遗传性肾小球疾病。AS是由于COL4A3、COL4A4和COL4A5基因分别编码IV型胶原a3、a4、a5链的病理基因变异引起。主要以肾脏损伤为主，表现为肾小球源性血尿、蛋白尿及进行性肾衰竭，多伴有感音神经性耳聋和眼部异常，女性患者症状较轻。

2.回到该患儿。该患儿泡沫尿，双下肢浮肿起病。结合检查诊断NS没有问题。同时伴有尿红细胞及听力异常，需警惕Alport。肾穿高度怀疑Alport综合征，结合指南，85%的Alport综合征患者是基因突变导致的X连锁显性遗传，15%是常染色体隐性遗传，几乎均在30岁前出现肾衰竭，该患儿舅舅无临床表现，故遗传导致的可能不像。但患儿、母亲、舅舅基因检查未见明显异常，这如何解释呢？指南中也提到了，Alport综合征中存在新发突变，比例在10%以上，即这部分患者没有血尿、肾衰竭等肾脏疾病家族史。根据诊断标准，基因的路走不通，还可以通过肾组织活检。电镜下肾小球基底膜极不规则、肾小球基底膜弥漫性增厚或增厚与变薄相间、致密层撕裂分层、篮网状改变是诊断的“金标准”，这里我没有收集到具体的病理报告。在下面这篇综述中也提到了，儿科医生经常会遇到有血尿但没有肾外异常或阳性家族史的患者，此类患者中诊断为IgA肾病的可能性更大。

3.听力方面左和右耳的AC、BC均＞25dB，ABG≤10dB，范围符合轻度听力损失。结合患儿既往免疫荧光及电镜结果，考虑Alport综合征。在纯音听力检测中，测的是听力的损失，AC是气导，BC是骨导，ABG是气骨导差，AC及BC均≤25dB听力正常。

91~极度听力损失；71~90重度听力损失；56~70中重度听力损失；41~55中度听力损失；26~40轻度听力损失；听力正常：AC、BC均≤ 25dB。

传导性听力损失：BC正常，AC＞25dB，且ABG＞10dB。

感音神经性听力损失：AC、BC均＞25dB，且ABG≤10dB。

混合性听力损失：AC、BC均＞25dB，且ABG＞10dB。

4.治疗上，ACEI仍是一线用药，此患儿用的是二线ARB类的缬沙坦。有研究表明ARB类药物的不良反应相对较少，当出现严重不良反应时可考虑使用二线方案。MMF和HCQ的使用原因我不懂，有点像狼疮肾的治疗方案，最后ACEI和ARB同时使用，我也不知道为啥。

轮转就这一点不好，当时不问，回头再看就没有老师问了，有问题还是得及时解决啊。

参考文献：

ALPORT综合征诊疗共识专家组. Alport综合征诊断和治疗专家推荐意见[J]. 中华肾脏病杂志,2018,34(3):227-231. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.03.014.

袁昶,黄文彦. Alport综合征的诊断和治疗进展[J]. 罕少疾病杂志,2022,29(1):1-3,9. DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2022.01.001.

赵颖玲,于力. Alport综合征的临床表现及诊疗进展[J]. 罕少疾病杂志,2022,29(4):1-4,34. DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2022.04.001.