作为一个普通医生，如何撰写一篇麻醉与围术期医学病例报告？

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医生的成长，是一个长时间、全方位、大尺度的内卷历程。很多人嘴上讨厌内卷，但总在背后暗暗努力，这是因为医学内卷核心其实是不断学习和进步。

有的人选择躺平，日复一日，但是更多的人还是愿意选择进步。

在有些大佬眼里，发表一篇临床研究似乎成了家常便饭，只是分高和分低的区别。但对于普通的麻醉医生而言，发表论文并不简单，甚至无从下手。

在中国，普通代表着大多数，那大多数的麻醉医生就该放弃万方、知网、Pubmed等数据库的入驻权了吗？

当然不是，做不了临床科研，你还可以写case report（病例报告）啊。

『病例报告』主要呈现病例特点以及作者对特定临床事件的观点，通常涉及新颖及创新性、判断或操作错误、围术期并发症或具有挑战性的病例。一份好的病例报告不仅为作者提供了讲述患者故事的特权，有利于自身学习，而且又能造福以后的患者。

临床和基础研究或许是大佬和硕博们的专属技能，但特殊的病例却发生在每一个麻醉医生身边。如果某一天遇到一个难以解释或者奇奇怪怪的临床现象，千万不能放过它。

那么问题来了，作为一个普通医生，如何撰写一篇麻醉与围术期医学病例报告呢？

第一步：如何选择合适病例？

1

引人反思

能够引起同道讨论、需要特殊的围术期管理策略或者能够引人反思的案例。不管结果是成功或失败，都是形成反思的宝贵基础，平时养成与同道分享罕见和有趣案例的习惯非常重要。

2

新颖性

新颖性是病例报告的重要因素，一方面是吸引读者，另一方面其他人可以从中学习独特经验。虽然每一个病例在某种意义上都是独特的，但作者必须阐明自己的病例与文献中已有的病例（或者是常规实践）有哪些不同。

新药或罕见疾病相关的病例报告显然是新颖的，但新颖性也可能来自病例中的特定状况、解决方案、共患病或人为因素的组合。

例如，有篇病例报告讨论了在气道评估时发现患者“Mallampati分级零级”（张口时可见会厌）。虽然不寻常，但之前已经有过相关报告，因此该病例本身并不具备足够的新颖性。

然而，该病例报道了某项声门上气道装置的成功使用，这在以前没有相关报道，因此丰富了关于潜在并发症和成功气道管理技术的经验，也符合新颖性的要求。

3

教育意义

病例报告的教育意义涉及其影响读者临床实践或提高读者知识储备的潜力。选择病例在追求新颖性的同时，也要兼顾对读者的教育意义。

作者应该知晓病例报告的经验可能会影响其他人的临床实践。因此可将病例报告的主题与已有文献联系起来，并反思所采取的医疗行为是否恰当，病例经验将如何改变未来实践，以及如果再次遇到同样的情况，是否会采取不同的医疗行为。

4

具备一手资料

临床图像资料（如照片、影像片子、视频或超声心动图等）是病例叙述的强大补充，不仅使案例生动可见，而且提供了难以书面描述的重要内容。

作者应特别注意在临床图像资料中保护患者隐私。包括遮挡患者的眼睛，从图像中删除任何可识别患者的信息，并确保患者知情同意。

第二步：获取患者知情同意

每个医生都应该意识到，我们分享的是病人的故事，而不是自己的。病例的核心是患者自身，分享病例报告的同时透漏了患者整个医疗过程或病情方面的记录，是在透漏个人信息。

因此，获得患者知情同意的书面文书是所有案例报告的前提。如果患者自身无法签署知情同意，则必须获得家长或法定监护人的书面同意（视情况而定）。不管是从伦理角度还是从法律角度都很重要。

第三步：如何撰写病例报告？

案例报告应简明扼要，便于阅读，并且逻辑思路清晰。作者应该根据上下文内容报告案例，然后对案例进行分析，并对关键要点进行反思，这是使案例与读者产生共鸣的核心内容。

因此病例报告相对简短，主要是对报告的亮点进行解释。报告叙述应在细节和简洁之间取得平衡，既不啰嗦又让读者能理解这篇case发表的必要性。

病例叙述应为最后讨论预留更多空间，以便对病例细节进行深入分析和思考。每个部分的具体内容如病例报告检查表中所示。病例报告的写作是『叙事形式』，包括：临床背景\挑战、术前评估、术前优化、麻醉干预、关键事件、结果以及后续行动。

标题

是背景介绍、临床挑战和干预措施的高度总结。

关键词

能够识别案例报告主题的两个到五个关键词。

摘要

包括简要介绍、病例总结和其他扼要信息。

背景介绍

简要的背景介绍，并解释为什么该案例具有新颖性和/或教育意义。

患者信息

包括关于患者、手术、事件的信息。

评估优化

包括评估过程、确定临床挑战、优化管理计划。

干预措施

重点关注任何非“医疗标准/常规”的方式，并提供充分的细节，让读者了解所做的工作。

关键事件

任何不利/关键事件，包括事件详情、管理策略和涉及的任何人为因素描述。

随访结果

从临床医生和患者的角度去随访事件结果。

讨论部分

包括对围术期管理的反思、与现有文献的结合以及对读者教育意义的阐述。 

患者视角

包括对患者体验的描述，以及在类似情况下可能对其他患者有用的信息。

致谢

涉及对病例报告做出贡献的人以及相关的利益声明。

内外科的病例报告更侧重于诊断和治疗，而围手术期病例报告往往侧重于克服挑战。标题和摘要最好在报告的其余部分完成后再定稿，准确简洁地呈现全文核心信息。

定标题更具有挑战性，虽然倾向于简洁，但又要包含足够的病例信息，让读者看完标题就能立即理解报告的主要内容。虽然标题党可能会引起普通读者的兴趣，但对于需要搜索某一特定主题信息的人来说毫无帮助，因此不作为推荐。

第四步：如何给读者传递更多价值？

虽然麻醉与围术期医学和疼痛治疗的病例报告通常由从事这些领域的专科医生撰写，但是其他相关的医护人员可以提供重要的补充，最终实现共赢。例如，与气道管理相关的病例可以纳入包含患者自身、麻醉助理、外科医生、耳鼻喉科医生的见解，从而让读者从不同角度、不同观点更好地理解这一问题。

当然，或许你会说，我有病例，但我不会查文献，不会捋思路，不会写英文，不会投稿，那再告诉你最后一招，遇到病例时尽可能全面的收集临床资料，及时拍照留念，该做的相关筛查（影像资料或者检验结果）积极去做，然后去找一个能写的人合作。

合作可以双赢，何乐而不为呢？

题外话：《Anaesthesia Reports》是Wiley在2019年推出的麻醉医师协会杂志。是病例报告、短病例系列、围手术期医学、危重症救治和疼痛诊疗相关的特殊论坛。

参考文献

Shelton CL, Kearsley R. How to write a case report in anaesthesia and peri-operative medicine. Anaesthesia. 2022 Oct;77(10):1163-1166.