低温烫伤一例治疗分享
患者女，62岁，以臀部低温烫伤后局部坏死感染20余天，夜间急诊收住院治疗。初步印象：入院时患者贫血貌，颜面、四肢及躯干浮肿。营养中等，精神萎靡，对答切题，骶尾部、臀部创面棉垫覆盖，渗出，局部恶臭。头颅无畸形，四肢肌张力不高，双上肢，双下肢肌力4级。双侧病理征未引出。痛觉迟钝，入院血压略低，呼吸略快，余生命体征尚可。未见明显气喘，咳嗽。体温38.8℃
既往患2型糖尿病10余年，一直未规律监测血糖及系统治疗。
初步诊断：1、骶尾部、臀部低温烫伤并感染 2、2型糖尿病 3、周围神经病变？4、低蛋白血症 5、中度贫血 6、电解质紊乱 7、尿失禁 8、肠功能紊乱等。
入院后暂给予心电监护，持续吸氧，留置导尿，监测入出量，急查心电图、血、尿常规C反应蛋白，电解质、肝肾功、血糖、糖化血红蛋白、凝血、血型，动脉血气分析，炎症因子系列。心电图，头、胸部、上腹部及盆腔CT，双下肢血管B超等检查。暂给予补液对症处理。
追问病史，患者于20余天前在农村老家睡热炕当晚昏睡，家属发现患者意识障碍后，因昏睡至当地县医院急诊，后因糖尿病酮症收住当地内科住院。住院期间，当地医护人员发现患者骶尾、臀部和足跟部烫伤创面。期间给予胰岛素注射控制血糖，请外科会诊治疗（具体情况不详），住院2周余，患者由当地出院在家中修养。因患者女儿回家中发现其母亲裤腿往下流脓，遂发现骶尾创面严重拨打当地120急救，后由当地急诊直接转入我院。
患者入院后随机血糖21mmol/L，尿酮体正常，动脉血气分析未提示酸中毒。血红蛋白63g, 白蛋白20g，电解质紊乱，炎症指标高。请内分泌科急会诊给予胰岛素泵治疗控制血糖，同时监测三餐前后，夜间10时，凌晨3时血糖。给予广谱抗感染，营养支持，输血及控制血糖等治疗两天后，逆行手术清创。
清除坏死皮肤及皮下附件，见大量脂肪，筋膜坏死组织，液化。送分泌物培养。
创面中央深及骶骨，两侧深及臀大肌。给予清创后抗生素骨水泥放置，vsd覆盖。术后给予持续吸引，冲洗。
术后患者体温逐渐正常，各项炎症指标逐渐下降。创面分泌物培养提示粪肠球菌感染。清创术后7天，给予VSD，抗生素骨水泥拆除，创面无细菌生长（参考），上图2次术前创面情况。
2次手术给予清创，双侧臀大肌肌皮瓣推进。
臀大肌覆盖中央骶骨区。
取背部皮，拉网植皮覆盖创面。
VSD负压吸引，留置臀大肌，臀中肌间隙引流。
术后第3天，患者发热（间歇热），夜间患者女儿打电话说负压引流出血性积液，查找发热原因，给予调整负压压力。观察期间吸引出血逐渐减少。术后第6天，拆除创面VSD情况，部分植皮未能成活。
给予创面换药，部分区域液化，坏死。此时住院20余天，炎症指标略高，血糖检测，肝肾功，电解质等指标稳定。再次创面培养提示：MASA。
给予床旁换药，探查皮瓣下潜行窦道存在，清理较多凝血块。余创面皮肤情况可，与家属沟通，给予行探查，血肿清除vsd覆盖术。
术中清理出皮肤与臀大肌间隙凝血块，未见脓性分泌物。给予万古霉素抗生素骨水泥创面置入。
创面继续培养提示表皮葡萄球菌。创面逐渐缩小，患者未再发热。血常规等炎症指标逐渐正常。
给予表皮生长因子，硫酸银敷料残余创面换药，患者逐步下地活动。精神饮食正常，出院继续皮下胰岛素注射治疗，加强营养，内分泌科随诊。
出院后1月回访患者家属拍照。
患者住院期间，大便管理重要，早期禁食，后改为无渣饮食，调整肠道菌群，避免腹泻。VSD贴膜封闭要求高，不能漏。
皮瓣术后深部间隙出血，血肿形成，导致部分植皮坏死可能。
希望大家指正。
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chenwenbin69 +10丁当最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4168
