嗜铬细胞瘤患者术后出现持续性低血压，如何进行鉴别诊断并妥善处理？

感谢 @四川大学华西医院梁霄 分享的病例。

患者：男性，47 岁，因「体检发现右肾上腺占位2月余」入院

术前检查：去甲肾上腺素856ng/L，肾上腺素98ng/L

初步诊断：右肾上腺占位；嗜铬细胞瘤？

既往史：血压高，口服酚苄明十余天，于2019年4月9日在本院全麻下行腹腔镜下右肾上腺占位切除术+肾周粘连松解术，手术顺利，术后患者血压低（70/40mmHg），多巴胺泵注后收缩压维持在90mmHg左右，患者未诉明显不适，特邀麻醉科会诊评估有无其他特殊治疗。

手术及麻醉经过：

10:05

入室，手术当天患者服用了酚苄明10mg，入室心率（HR）92次/分，血压（BP）104/62mmHg。

10:15

麻醉诱导，咪达唑仑2mg+舒芬太尼20μg+顺式阿曲库铵11mg+丙泊酚170mg，诱导平稳。

10:24

动脉、中心静脉穿刺置管。

10:55

手术开始，术中见右肾周与周围组织粘连，右肾上腺见大小约3.5×2.5cm包块，血供丰富，包膜完整。

11:35

游离瘤体时血压最高164/80mmHg，单次静推酚妥拉明0.5mg。

12:05

阻断肿瘤静脉血供，血压下降，最低为64/42mmHg，单次间羟胺推注0.3mg，泵入去甲肾上腺素，最大量为0.2μg/（kg·min），后逐渐减至0.07μg/（kg·min）。

12:35

手术结束。术中液体入量3,000ml（平衡液2,000ml，琥珀酰明胶1,000ml），尿量200ml，出血量200ml。

13:05

手术结束，顺利出室。

由于术后持续性低血压在术后第 7 天请麻醉科会诊。患者神志清楚，精神一般，诉无黑矇、多汗、乏力，偶有心慌，体位变化时偶有头晕。现多巴胺泵入10μg/（kg·min），心电监护示HR 110次/分，BP 92/60mmHg。会诊时患者诉既往未发现高血压，平素血压偏低。患者入院至术前BP波动在102～110/54～60mmHg，HR波动在74～91次/分；各项检查指标如表1所示，其余指标如电解质、血糖等均正常；入院后出入量、血压变化及其处理见表2。

表1 实验室检查结果

表2 患者术后出入量及血压变化

心内科会诊：

4月16日，泌尿外科请心内科会诊评估患者可否口服升压药。会诊内容如下：患者无胸闷、胸痛等不适，心电图正常，建议继续泵入多巴胺，完善心脏彩超，加强补液，避免使用降低血压的药物。心脏彩超结果：心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常。

内分泌科会诊：

4月16日，泌尿外科请内分泌科会诊有无其他特殊治疗。会诊内容如下：病理结果未回，患者一般情况良好，应答切题，自述食欲及活动均正常，目前无特殊不适，偶有头痛。患者术前无高血压史，自述血压偏低，较目前水平略高。建议如患者心功能耐受，加强补液，每日静滴生理盐水3,000ml及以上直至血压能够稳定，并在此基础上减少多巴胺的泵入剂量直至能够停用。

4月17日病理结果回报：右肾上腺嗜铬细胞瘤。

深入思考：

问题1、患者为何发生术后持续低血压？

问题2、因受体下调、激素水平下调引起的低血压应当如何处理？是等待机体自身调节恢复？还是需要进行其他特殊治疗？

问题3、对于可能出现术后低血压的嗜铬细胞瘤患者可进行哪些预处理？

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