有条不紊地处理室性心律失常 （第二小节）

视频讲义：

但是如果这个病人是心肌梗死的病人，我看看这样的一个表格：

这是室早危险分层最常用的分级：

这是一个经典的：Ron T引起室颤的发作，尖端扭转的发作。室早刚好是打在了T波顶点的前面一点点。然后诱发了一个恶性的心律失常。很多人会漏掉一些东西，单纯知道室早怎么分级，根据它的数量、形态、速度、没有没有Ron T.但是它有一个前提：这样一个分级是根据心肌梗死的患者。你不能把它推广在正常的人群里面.正常的人群里面，你不能说Ron T很危险，不能用在正常的人群里面。但是如果是心肌梗死的病人或者是心衰的病人，看到了这种高危的室早心电图的时候，他就可能引起一个严重的心律失常。

那么对于室早的处理：

总体来说，我们做的第一个抉择就是需不要去处理.

和室速不一样，室速的抉择是需不需要去复律。用什么给它复律。室早不一样，需不需要复律？室早超过50%的正常人有室早，你这个室早不需要去处理，它究竟有没有病理性的意义。究竟有没有临床意义。

1.有些病人观察，生活方式改变和安慰就好了。

规律的作息对室早的作用，很有帮助的。

2.β受体阻滞剂贯穿了我们心律失常，不仅是室性心律失常，室早，是在临床有着很重要的位置。因为它的安全性和预后好。但是疗效一般般。仅仅只有10~15%的患者抑制90%以上。原来室早有一千个，吃了β受体阻滞剂后室早只有一百个。这样的人有多少，只有10%。

3.当吃β受体阻滞剂没有作用，我们可以选择地尔硫卓。

4.如果是器质性心脏病的，可以用胺碘酮，但是一定要观察的获益和风险。有些病人会导致严重的肝损伤、甲状腺的问题、肺部的纤维化，相对于室早的处理值不值得。

5.如果是非器质性心脏病，可以使用普罗帕酮，复律的成功率高，但是潜在的风险也高。

6.射频消融目前来说，使用是越来越广泛，尤其是针对特发性室早，数量特别多，超过一万个，这一类的病人可以说是首选。放在药物前面，因为它的成功率很高。复发率很少，治疗之后直接就是一个治愈的状态。

病例分析：

1.男性 ，36岁 ，Holter 46个室早，间中有心悸，吸烟史，血压正常。

心悸发作，每次也就是那么1~2秒中，室早比正常多那么几个，考虑这个室早和这个心悸是相关的。或者它说心悸，一天到晚都有心悸的，那么你考虑就会不一样，这肯定不是这46个室早引起来的心悸症状。可能是心脏的神经症。先完善一些检查，心脏彩超、活动心电图、然后适当的用一些β受体阻断剂。那么我觉得对于这个病人是一个合适的治疗方式。

2.女性， 24岁， Holter 1120个室早，间中有心悸。

对于这样病人，我们的思路还是一样的，那么多室早先要排出病理性的因素。有没有心衰、扩张型的心肌病、其他的问题，我们先筛查，做一个心脏彩超，然后检查之后，没有明显的心肌病变。首先选择的药物是β受体阻滞剂，用了之后，我们观察它的疗效，和它的症状，如果症状已经缓解了，那么这个病人就吃β受体阻滞剂就可以了。如果症状没有缓解，可以给它换成地尔硫卓看一看，症状非常非常明显的，我们可以给他吃普罗帕酮。这就是这样一类病人的诊疗的思路。

3.女性， 42岁 ，Holter12000个室早，无症状。

这样一个室早的数量，很适合做射频消融。所以对于这样的病人，我们做完心脏彩超之后，看看有没有射频消融的机会。

4.女性， 39岁 ， Holter390个室早，部分呈现Ron T改变。

如果是没有器质性心脏病的病人，心电图呈现Ron T改变不需要紧张，不要以为Ron T就会引起室颤、室速。不会的，一般况下，做个心脏超声，吃点β受体阻滞剂就可以了

当我们沉迷于医学知识海洋的时候，错综复杂的医学知识，往往让我们止步前行，试着换一种学习方法，可能会有意想不到的收获。遨游于丁香园公开课，那么怎么样才能够更好的学以致用。我总结的方法就是先听课，然后制作课件，最后录制。

视频内容来源于丁香园公开课：

麦老师

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