有条不紊地处理室性心律失常 （第一小节）

视频讲义：

总体来说：

心律失常的使用，在临床上主要是包括这样的四个问题？

1.需不需要用药：室早、室速、室颤

2.选择什么样的药物进行处理？

（β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、电除颤/复律）

对于持续性的室性心动过速，这种特别快的频率，甚至室扑、室颤的，肯定是首要的选择电复律的治疗。

3.如何使用（剂量多少？静脉/口服）

4.无效如何处理？有效如何维持？

一个室速的病人，用了胺碘酮之后，依然有室速的发作，应该换利多卡因，还是其它的处理方式。

室性心律失常的分类

在正确的药物使用前提，我们需要知道这个心律失常是哪一种类型,它究竟是室早、室速、室颤。

具体在室速里面又分为很多种类型：这些类型搞的比较清楚的时候，我们使用药物才会有根据。而且会掌握一个度，我们不会说一个室早的病人，把胺碘酮用上去了。一个持续性的快速的室速，你还给它用胺碘酮。那这个时机就耽误了，你应该给它立即的电除颤。简单来说一个室性心律失常，我们应该怎样去分类。

简单来说一个室性心律失常分类：

室早：如果一个室早连续的发作>3个，叫做非持续性室速。

超过30s，30s之内没有持续加快的室速，我们就叫做非持续性室速。

>30s，我们叫做持续性室速。

除了时间之外，我还对室性心律失常的形态和速度有一个不同的分类.

形态：单形性室速;多形性室速；除了形态多变之外，还有合并QT的延长，我们把这种叫做尖端扭转型室速。

室速发生之后呢？我们还要知道，室速发生的速度是什么样的？

速度：100bpm以上我们才叫做室速，如果100bpm以下，我们叫做室性的加速性心律。如果这是因为心律太慢了引起来的，我们叫做室性的异博。所以说同样是心室起源的冲动，不同的频率，我们对于它的处理都是不一样的。大于100bpm我们叫做室速，如果是大于230bpm，我们叫做一种非常恶性的心律失常。这样的频率很可能会引起严重的血流动力学障碍。会引起一个室颤的蜕变，230bpm，是我们始终要关注的一个节点。

血流动力学：稳定/不稳定。这个是非常重要的一点。

不稳定的，我们就是要电除颤，但是实际上在临床上面，我们知道不稳定的需要电除颤，但实际上不是那么好把握。后面会有很多的病例分享给大家思考。

比如：一个病人血压90mmhg左右，你觉得它是稳定还是不稳定。又比方说，一个人的室速已经很快了，你还要先量个血压，再决定要不要电除颤吗？这个肯定不是。

你看到这个频率已经很快，这个人已经有很多的伴随症状，意识不是很好，已经有严重的胸闷、气促、等症状的时候，你应该第一时间选择电除颤，而不是先量个血压，量个血压1分钟过去了，这个病人蜕变为室颤，那你治疗的时机应该是有所延误了。

那除了这些特征之外：

对于一个室速的描述，包括时间、形态、血流动力学、还有一个很重要的原因，这个原因决定了，我们能够用什么样的药物？

比如是一个器质性的，我们用胺碘酮是安全的。但是如果我们用Ic类的，比如普罗帕酮，有可能会增加死亡率。有可能会有致心律失常的作用。

非器质性（如维拉帕米敏性的室速）

遗传性离子通道病

室扑/室颤

室早—非持续性室速—单型性持续性室速—多型性持续性室速—室颤

从这个室早的数量和持续时间的增多，以及这个病情的严重程度加重，我们看到这样一个图，室早，三个室早一起（非持续性室速），超过30s叫做持续性室速，形态从单一的变成多形态的，血流动力学的风险会更大。就是说一个单型性室速和多型性室速，同样都是180次/分，单型性室速的血压可能还很好，多型性室速血压可能就没有了。

从这样的一个演变的过程，我们无非是观察，尤其室速里面，比如一些室早、非持续性室速都可以观察，药物又分为β受体阻滞剂，虽然它的效果不是那么强，能够改善预后，很多的室性心律失常基石的药物。

大家想到它，先用它，然后下一步再想怎么办？是加胺碘酮，还是利多卡因。然后除了药物，最后保底的，救命的就是电复律。电复律我们必须要掌握时机。尽量做到这个病人，需要电复律的，我们需要尽快做到。对于这个时机越早的话，它的成功率是越高的。对于那些暂时不需要电复律的，我们可以先选择药物进行复律。

不同的心律失常，我们怎么做临床的决策。

室早：

首选给大家讲室早，首选给大家分享一些数据。这数据对于大家理解室早非常的重要。

这个室早呢？在正常的人里面是很常见的，见于50%的正常人，75岁以上90%有室早。

既然室早这么常见，究竟哪些人是需要治疗的，那么我们怎么去判断这个室早像不像病理性的。要不要治疗？这是很关键的一个内容。在2017年CC指南里面，数量越多，它的室早的可能性越大，几十个室早应该是不需要治疗，但是多少个室早才是称之为多，这里有一个数值：大于360个/24h，我们觉得它是有问题的。你需要做两个事情，一个是它为什么有那么多个室早，你需要搞清楚，它有没有心肌病，它有没有心脏结构的异常，你要做心脏彩超，第二个你要排查这个人有没有心肌缺血，冠心病，你可以做心电图，如果有必要的话，你可以给它做冠脉造影。

那么除了数量之外呢？形态：多源、多形、肯定比单形的危险程度更大，尤其是这种RonT，就是室早打在了T波起始的20~30s这样的一个部位。刚好是T波尖尖，偏前一点，这样的部位。心室刚刚是复极的状态，它刚刚做这个事情，还没做完，刚刚做了一半，你一个室早打进去，它很容易就会诱发室速的发作。

至于要不要治疗？

对于室早来说，最关键的还是看有没有症状？有症状的可以考虑治疗？没有症状的，我们根据其它的情况结合来判断。

有一种情况，这个室早很多，超过总心搏10~25%，我们一天心脏的搏动次数在10万次左右，也就是室早超过一万次，长期的这种心室搏动不同步，室早性的心肌病，这种情况下，你要考虑怎么治疗，你是需要用β受体阻滞剂，还是射频，具体问题具体分析。下面还会有病例和大家分享。

那除此以外呢？

比如上面的提到的数量大于360个/24h,RonT的问题，都是可以作为我们室早治疗的依据。

是决定你要不要去干预它。

这里提出来一个问题？

在临床上是不是所有的Ron T是不是都很危险？

但是实际上它专门Ron T的评分是有器质性心脏病的病人，它才有意义，对于普通人来说，单纯的Ron T的人，不代表它的风险会增高，不代表你一定要去处理。

当我们沉迷于医学知识海洋的时候，错综复杂的医学知识，往往让我们止步前行，试着换一种学习方法，可能会有意想不到的收获。遨游于丁香园公开课，那么怎么样才能够更好的学以致用。我总结的方法就是先听课，然后制作课件，最后录制。

视频内容来源于丁香园公开课：

麦老师

值班必备：心血管常见用药大全