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心律失常产生机制1(第二节)

发布于 2022-09-28 · 浏览 805 · 来自 Android · IP 云南云南
这个帖子发布于 2 年零 143 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。


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视频讲义:

心律失常的处理原则:

对于心律失常的处理,如果简单粗暴的进行分类就是有两类:

一个是快速型的,一个是缓慢型的。

快速型心律失常:

常见的室上速,房速,房扑、房颤、室速、室扑。

见到这样的心律失常,你看到的QRS波出现的频率很快的,首选我们需要想到的是,主要是两个处理,一个是想把它慢下来,控制心率。第二个,我们想把它转复成窦律。

缓慢型的心律失常:

包括窦停、窦缓、窦房阻滞、房室传导阻滞(AVB)、室内传导阻滞(尤其是双束支的阻滞,它又有左束支的问题,又有右束支的问题,这在心电图上就会表现为I度房室传导阻滞一样的,甚至是III度房室传导阻滞一样的。因为两边的路都走不通了。整个PR间期会延长的。)

对于缓慢型的心律失常,是有有效的方法,目前来说最推荐的方法:起搏

但是如果病人拒绝起搏,或者病人只是暂时的心动过缓的时候,我们可以装临时起搏器,可以暂时使用药物进行过度,包括茶碱,异丙肾上腺素、阿托品进行过渡。

这里有一个特殊的情况:

大家在这里,不知道有没有想过一个问题?如果是慢和快同时存在的时候:我们怎么去处理?它的原因有什么?我们看这样的一个心电图,心电图里面前面的半段是很快的,绝对不齐的一个心律,然后可以看到F波,这是一个典型的房颤。

当房颤结束之后,有很长的RR间期,心脏停搏,并没有看到任何的P波,所以说这是一个窦停,窦停之后出现了异博心律,异博心律没有P波。然后你看到最后这个P波(红色标注)长在了QRS波形开始的部位,这样的心电图恢复正常。

img


总体来说这样的一个心电图的诊断,应该是房颤合并快速心室率,有窦性停搏,有交界性的异搏。这是它的表现,那你能去把它复律吗?这个房颤你需要去干预它吗?

这个房颤合并快速心室率?你会去干预它吗?会去吃β受体阻滞剂吗?

肯定这个答案是否定的。

肯定不能这样做,为什么?

吃了它会更慢,你要理解它的根本原因是什么?

根本原因是一个窦房结的问题,另外一些情况,比方说一些加速性室性的自主心律,常见于心肺复苏之后,这个病人室颤了,我们进行电复律,然后进行心肺复苏,然后回来了,回来的时候,很多时候,会见到很多宽的QRS波形,不是很快的(60次、70次、80次/分),这种不是很快的,加速性的室性自主心律。

那么这种心律你要不要去打它,你看着像室性的,加速性的室性的自主心律,你去搞点可达龙,你去搞点利多卡因,这样产生的后果会怎么样?

这样有可能你会把它的心脏,可能会搞停掉。

这种情况下,为什么会有室性的自主心律,是因为它的指挥部不是很行了。但是经过心肺复苏之后,这个窦房结,这个心房,这些交界性的地方,状态还没有恢复过来,所以它的室性的自主心律跳出来去弥补窦房结心律控制的不足。这种情况下你是不需要去干预。

通过这个例子,主要想给大家说明一个什么问题?当我们既看到有快的、又看到有慢的、或者是有些心律失常的时候。我们需要看到一些根本的病因是什么?而不是说看到什么心律失常,比如说是房颤,老师说房颤就应该控制心室率,房颤应该给它可达龙,然后你就去用,那么这样就不对了。你要看到它内在的机制是什么?内在的病因是什么?这是很关键的第一步。

疑问?

为什么看到室上速我们首先想着复律,而看到房扑、房颤、房速先想着控制心室律。

为什么室上速不包括房扑、房颤。指南上需要分开书写。是因为它的心律失常的机制是不一样的。

那么首先:室上速与房扑、房颤、房速、药物复律的成功率差距很大。一般的室上速我们经常讲的要复律,是因为它很好复律,复律之后不容易复发。一般来说,复律后不需要药物去维持。比如你看到一个室上速的病人,你用了腺苷之后,把它复律了,你会给它长期的吃普罗帕酮或者地尔硫卓吗?你会去干这个事情吗?一个是复律的成功率很高,复律之后,复发的可能性小。

室上速常用的药物包括:

腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮,复律的成功率高达90%以上。

如果一种药物不能复律,我们可以换另外一种。腺苷不行,我们可以换维拉帕米。

房速:使用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米成功率30%~50%

房扑/房颤:胺碘酮、伊布利特约50~60%左右。

我们知道现在的房颤的射频消融很热的,首选治疗,房颤先射频,射频的成功率更高,成功率达到70%左右。因为房颤射频之后,维持一年的窦性心律这种效能的成功率在70%,但是它的成功率还是很高,比药物要好。复律之后需要维持,可达龙需要一直的维持剂量给药。

那么为什么会有这样的区别?主要的内在原因是什么?

内在原因是再于它的机制是不一样的。

心律失常主要的三大机机制:

自律性、触发活动、折返

我们知道室上速,它主要的机制在于什么?

主要的机制在于折返。

而房速、房扑、房颤、它的机制是混合的。当然如果它的机制是折返的时候,你用心律失常的药物就会比较好。

那么我们看看折返的机制是什么?

折返的必备条件:

相关的两条传导径路

传导速度差异

存在一定匹配关系

img


那么我们看看折返是什么?

折返是一个最常见的心律失常的发生机制,那么看右手边这张很经典的图。房室结折返的心动过速,折返需要有两条路,不能只有一条路,一条路转不起来,两条路才能够打圈圈。两条路必须有不一样的速度、恢复的时间。速度和恢复的时间一样的时候,它也是转不起来。需要有差异,当一条走的快,它恢复的快、一条走的慢,它恢复的慢、它一定要有差异,它要刚刚好存在一定的匹配的关系。

比方说:一个室早打进来,走左边的快径,右边的是慢径,走左边的很快就走下来了,走慢径慢慢走,慢慢的走之后呢?这个快径它已经恢复了,具有传导功能,这个时候会怎么样?

慢径路的电流会沿着快径逆传导,形成这样一个折返。

每转一圈就是一个冲动,就是一个QRS波。我们看到折返,它的机制是比较苛刻的,两条路有速度差异,重要的是有匹配的关系,所以说它为什么容易复律,你只要打断它传导中的一个环节。阻滞它传导中速度,它就不匹配,这个心律失常它就会终止。所以为什么?室上速用药,90%以上都可以终止。甚至是做瓦氏动作都可以复律。改良的瓦氏动作,50%以上都可以复律。

我们在看看,为什么房速复律会那么的难?

2015年成人室上性心动过速管理指南:

局灶性房速:同一种心律失常的不同机制

你看它是房速,有些房速是自律性的机制,有谢房速是触发性机制引起的,有些房速是微折返引起的。

那么不同的机制,对药物的反应性是不一样的。

比如自律性房速:

腺苷一过性的抑制,抑制房室结,这个房速传不下来,这种是一过性的抑制,当腺苷药物作用过去之后,房速照样跳,和以前一点变化都没有。所以说?为什么腺苷可以用于室上速和其他心动过速的鉴别诊断,是因为它就针对窦房结和房室结。针对它的传导,对其他的组织是没有影响。而且它起效很快,静脉一推,很快就起效(一秒钟推进去),然后很快失效(十几秒后)。那么这是腺苷的一个特性。

自律性的房速,可能被β受体阻滞剂、地尔硫卓或者维拉帕米终止。

这样的描述非常准确,什么样的药物可以终止它,什么样的药物可以一过性的抑制它。为什么这样?是因为药物的机制不一样,针对这样的一个自律性,最终的终点不一样。我们需要知道的是电复律是无效果的。你去电它,自律性的房速,不是可以电的过来的,这应该是刷新了很多人的观念。认为心律失常最后搞不定,就是电,基本上能够搞定所有的问题。并不是这样的,如果是自律性的,你电了之后,它的自律性还是高,它照样还可以继续跳。它的自律性就是比窦房结高,它就可以继续跳。

另外一方面是触发性的机制:可以通过腺苷终止,而对β阻滞剂、地尔硫卓或者维拉帕米的反应不一样。电复律效果不一。

我们再看看具有体征性的机制就是微折返机制:

折返一般来说,用药的效果是比较好的,尤其是涉及窦房结或者房室结周围组织的时候,用维拉帕米、腺苷、地尔硫卓都可以终止心动过速。而如果这个折返范围,不涉及这些传导系统,不涉及窦房结,不涉及房室结,那我们使用这些药物的效果就会大打折扣。电复律也是可以终止的。

那么从单单一个房速来说,我们就可以体会到,虽然看上去都是房速,但是如果它的机制不一样,药物反应也就不一样。不同的药物它就是针对不同的机制出来不同的效果。比方说自律性的,你用腺苷一过性的抑制,电复律无效果。如果是折返性的,涉及到窦房结周围的组织,这些抗心律失常药物效果就会很好。就像室上速一样的效果。电复律也可以终止。但是你不涉及这些房室结、窦房结以及周围的组织,效果也会大打折扣。

我们在总结一下:

为什么室上速,很多人想着要复律,然后房扑、房颤、房速想着需要控制心室率。因为它的成功率差距巨大,是因为它的不同的作用机制。

首先第一个室上速是折返,而且这个折返有关节的环节,依赖房室结。

那么房扑、房颤、房速,它是多种机制:

房扑而且它是不依赖窦房结、房室结的折返。依赖三尖瓣的狭部,它是典型的房扑的机制。也可以依赖其他的地方,包括外界的切口以及瘢痕,包括其他的结构。

当你不依赖房室结、窦房结的时候,你复律药物的效果就会大打折扣。

那么房颤的机制就更加的复杂:

机制包括有自律性增高、折返、有触发机制,肺静脉肌袖触发、心房维持。现在它的机制都没有弄的很明白。所以为什么房颤射频消融效果那么差。室上速成功率95%以上,房扑90%以上,房颤一年的成功率是70%,如果是2~3年成功率50%以下,为什么?是因为它机制搞不清楚。它的机制主要是在于肺静脉肌袖触发、心房的维持。一个连机制都讲不清的,多种机制的心律失常,所以复律是比较难的。

当我们沉迷于医学知识海洋的时候,错综复杂的医学知识,往往让我们止步前行,试着换一种学习方法,可能会有意想不到的收获。遨游于丁香园公开课,那么怎么样才能够更好的学以致用。我总结的方法就是先听课,然后制作课件,最后录制。

视频内容来源于丁香园公开课:

麦老师

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最后编辑于 2022-09-29 · 浏览 805

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