房颤管理存在的 8 个实践问题 | QICC 2022

房颤是心血管科临床常见病。在第十六届钱江国际心血管病会议上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授就房颤管理存在的问题与研究进行了精彩讲解。

 房颤管理存在的实践问题

 1. 房颤筛查

• 系统性筛查 or 机会性筛查？

• 筛查房颤是否改善预后？

2. 栓塞预防：

• 导管消融术后是否继续抗凝？

• LAAO or NOAC？

3. 节律控制：

• 节律控制 or 室率控制？

• 心衰房颤患者导管消融获益？

• 房颤患者 AAD 选择？

• 长程持续房颤导管消融策略？

1、系统性筛查 or 机会性筛查？

1. 机会性筛查未提高房颤检出率

2. 卒中后筛查：植入式心电监测（ICM）提高房颤检出率

3. 门诊筛查未增加老年房颤检出率

4. 监测频率影响检出率和负荷评估

5. 美国预防医学工作组（USPSTF）筛查建议：现有证据不足以评价 50 岁以上无症状人群房颤筛查的利与弊（I）。

2、筛查房颤是否改善预后？

1. 系统筛查临床获益不明显

2. 筛查房颤不降低卒中/栓塞风险

3、导管消融术后是否继续抗凝？

1. 房颤导管消融术后能否停用抗凝药？

2019 年 AHA/ACC/HRS 房颤指南：不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律（III，C）；

2020 年 ESC 房颤指南：对于卒中高危患者，推荐复律后根据抗凝指征（卒中风险）决定抗凝治疗，不论复律方式、是否维持窦性心律以及是否为首诊房颤（I，A）。

• 房颤消融术后抗凝组与停药组栓塞事件发生率无明显差别；

• 丹麦全国注册（2000～2001）：停或不停 OAC 栓塞发生率均低，OAC 严重出血发生率升高。

 2. 既往卒中消融后不应停用抗凝药？

德国 PAF 导管消融注册：既往卒中患者停用抗凝药是不利的。

3. 房颤导管消融后无复发可停抗凝？

4. 房颤导管消融术后能否停用抗凝药？

• 日本房颤消融队列（2011～2017）

荟萃分析 16 项队列研究：停用抗凝药，卒中风险无显著差别。

 荟萃分析 14 项队列研究：停用抗凝药，大出血发生率显著下降。

4、LAAO or NOAC？

1. 高危房颤患者左心耳封堵不劣于 NOAC？

PRAGUE-17 研究，RCT：左心耳封堵不劣于 NOAC，但非劣效检验边界值较宽泛（5%，或 HR = 1.47），使结果存在一定争议。

2. LAAC 真的不劣于 NOAC 吗？

3. 出血高危患者左心耳封堵与 NOAC 效果相当？

意大利单中心研究（2009～2016）：LAAO 组与 NOAC 组区别不显著。

4. LAAO 与 NOAC 对临床结局的影响

我国陶凌教授团队进行的国际多中心非劣效 RCT 在 2022 年启动，预计 2024 年完成。

5、节律控制 or 室率控制？

 1. 房颤节律控制与室率控制之争

• AFFIRM 研究：节律控制不能改善预后。

RACE 研究：节律控制不能改善预后。

2. 早期节律控制改善房颤患者预后

• EAST-AFNET 4 研究：节律控制明显改善预后，减少心血管死亡。

韩国健保数据库（2011～2015）：早期节律控制与不良结局风险较低相关；但在房颤超过 1 年才结束治疗的患者中没有发现这种关联。

中国台湾健保数据库：节律控制减少房颤患者痴呆。

6、心衰房颤患者导管消融获益？

 1. 房颤合并心衰节律与室率控制之争

AF-CHF 研究：节律控制不能改善预后。

2. HFpEF 合并房颤节律与室率控制之争

观察性研究（1995～2005）：仍不支持节律控制。

3. 节律控制与 HFpEF 房颤死亡风险降低相关

4. 导管消融改善心衰合并房颤生活质量RAFT-AF 研究，RCT：导管消融组 6 分钟步行试验、LVEF、NT-proBNP 改善明显。

7、 房颤患者 AAD 选择

1. 2020 ESC 房颤指南抗心律失常药物推荐

2. 荟萃分析：部分 AAD 增加房颤患者全因死亡

3. PALLAS 研究，RCT：决奈达隆增加永久性房颤不良事件

4. ATHENA 研究，RCT：决奈达隆改善非永久房颤患者预后

5. ATHENA 研究事后分析：决奈达隆减少 HFpEF 患者心血管事件

6. 抗心律失常药物长期应用原则

• 治疗的目的在于减轻房颤相关症状；

• AAD 维持窦性心律的效果有限；

• 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）；

• 药物的促心律失常效应和非心血管不良反应；

• 同疗效相比，更应重视 AAD 应用的安全性。

8、 长程持续房颤导管消融策略

1. DECAAF 研究：MRI 指导消融，心房纤维化预测复发

2. DECAAF II 研究：MRI 引导下纤维化消融不优于常规 PVI

3. STAR AF II 研究，RCT：持续性房颤导管消融术式仍存争议

4. 韩国 RCT 研究：持续房颤 BOX 消融策略未提高成功率

5. 持续性房颤 Marshall-Plan：波尔多经验

6. 持续性房颤 EIVOM + 2C3L：安贞经验

7. PROMPT-AF vs MARSHALL-PLAN

本文由王诗悦整理自马长生教授钱江会发言

排版：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

文中图片来源：讲者 PPT