一半热量应来自碳水化合物！中国糖尿病医学营养指南发布

近日，《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》更新。指南建议：

1. 糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，以达到或维持理想体重，又能满足不同情况下营养需求的目标。（B，强推荐）

2. 对于超重/肥胖糖尿病患者，短期内（<1年）低能量饮食，有助于体重和血糖管理（A，强推荐）；

3、极低能量饮食短期内有助于改善2型糖尿病患者的空腹血糖、HbA1c、胰岛素抵抗、体重等指标（C，弱推荐），但可能发生低血糖等并发症，不推荐长期接受（C，强推荐）。

4. 间歇性能量限制和持续性能量限制，均有利于超重/肥胖2型糖尿病患者的血糖和体重管理，前者较后者在体重管理上更有优势（B，弱推荐）

碳水化合物的摄入

1. 糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜为45%~60%（B，强推荐）。

限碳水化合物饮食，在短期（1 年内）有利于2型糖尿病患者的血糖控制，可轻微改善甘油三酯和 HDL-C水平，未发现长期获益（B，弱推荐）。

不推荐 1 型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食（C，强推荐）。

2. 全谷物碳水化合物替换部分精制谷物有利于血糖、甘油三酯和体重的控制（B，强推荐）。

3. 高膳食纤维饮食（25~36 g/d 或 12~14 g/1 000 kcal），特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10~20 g/d），有助于控制糖尿病患者的血糖，降低全因死亡率（B，强推荐）。

4. 不推荐患者常规添加蔗糖。

等能量替换/增加膳食中部分碳水化合物为蔗糖（30~50 g）并不影响血糖控制或胰岛素敏感性（C，弱推荐）。

等能量替换碳水化合物为高剂量添加性果糖>50 g，有增加甘油三酯的风险（C，弱推荐）。

脂肪的摄入

1. 推荐每日膳食总脂肪供能占总能量的20%~35%。

强调脂肪的质量重于比例，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的12%，反式脂肪酸不超过2%，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸（B，强推荐）。

2. 2型糖尿病患者的胆固醇摄入量不宜超过300 mg/d（B，弱推荐）。

3. 补充ω-3多不饱和脂肪酸有助于降低2型糖尿病患者的甘油三酯水平，但对血糖控制的影响尚不明确（B，强推荐）。

蛋白质的摄入

1. 肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入宜占总能量的15%~20%（B，强推荐）。

短期高蛋白饮食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的体重、血脂和血糖（B，弱推荐）。

2. 乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，保持肌肉含量，并在短期内更有助于控制体重（D，弱推荐），植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比于动物蛋白更有助于降低血脂水平（D，弱推荐）。

维生素及微量元素的摄入

1. 维生素 E补充对 Hp2‑2 基因型的糖尿病患者可能有益，但安全性和长期疗效有待研究（D，弱推荐）。

2. 补充叶酸可能有利于血糖稳态，降低胰岛素抵抗（C，弱推荐）。

3. 尚无证据表明糖尿病及糖尿病前期人群补充维生素 D 有延缓糖尿病发生或降低血糖的作用（C，弱推荐）。

在特定情况下，大剂量补充维生素D可轻度降低血糖，但不建议以降糖为目的常规补充维生素D（B，强推荐）。

4. 复合维生素及矿物质联合补充可能对2型糖尿病合并肥胖者的血糖、血脂代谢有益，其有效性仍待进一步研究（C，弱推荐）。

5. 铬缺乏可能与糖尿病的发生有关，但尚无一致性证据表明常规补充铬对糖尿病患者的血糖、血脂控制有益（C，弱推荐）。

甜味剂的摄入与饮酒

1. 成人2型糖尿病患者短期摄入小剂量果糖甜味剂或阿洛酮糖并不升高餐后血糖（D，弱推荐）。

在血糖控制达标的2型糖尿病患者中，以木糖醇替代葡萄糖对餐后2 h血糖无显著影响（C，弱推荐）。

2. 甜菊糖苷、三氯蔗糖、阿斯巴甜、糖精等非营养性甜味剂对2型糖尿病患者的空腹血糖、HbA1c和体重指数无显著影响（B，弱推荐）。

3. 酒精对2型糖尿病患者血糖控制无益，但饮酒会增加1型糖尿病患者低血糖风险，不建议糖尿病患者饮酒（B，强推荐）。

植物化学物的摄入

1. 植物化学物多酚可能对糖尿病及并发症的防治有益（D，弱推荐），原花青素可能对血糖控制有益（B，弱推荐）。

2. 大豆异黄酮对男性2型糖尿病患者的血糖及血脂可能有益，大豆摄入量与2型糖尿病的发病风险呈负相关（D，弱推荐）。

糖尿病患者的膳食结构

1. 地中海饮食有助于降低2型糖尿病的发生风险，有助于控制血糖且有利于提高HDL‑C、降低LDL‑C和甘油三酯水平，进而降低心血管疾病的发生风险（A，强推荐）。

2. DASH 饮食可降低 2型糖尿病的发病风险，降低患者的空腹胰岛素水平，但对空腹血糖和稳态模型评估胰岛素抵抗指数无显著改善（B，弱推荐）。

益生菌及益生元的补充

1. 补充特定益生菌可能改善2型糖尿病患者的血糖控制（B，弱推荐）。

2. 补充特定益生元可以帮助2型糖尿病患者改善血糖控制，降低炎症指标（C，弱推荐）。

3. 2型糖尿病患者可以补充特定合生元改善血糖，且与益生菌相比，补充合生元可能获得更好的代谢改善效果（C，弱推荐）。

4. 在1型糖尿病患者中使用益生菌对于血糖控制的影响尚不明确，但特定的合生元或益生元可能改善儿童的血糖控制（D，弱推荐）。

糖尿病营养教育与管理

1. 糖尿病教育指导的生活方式干预有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率或延迟发病时间，并有助于降低糖尿病慢性并发症发生（A，强推荐）。

2. 糖尿病营养教育、饮食和运动的综合管理，可使体重降低、腰围减少、HbA1c及血糖水平下降，还可增加营养知识和提高饮食质量，能在血脂、血压等多方面获益（B，强推荐）。

食物血糖指数与血糖负荷

1. 高血糖指数/血糖负荷饮食显著增加健康人群患2型糖尿病的风险。

低血糖指数/血糖负荷饮食在控制空腹血糖、餐后血糖和HbA1c方面比高血糖指数/血糖负荷饮食更有效，同时不增加低血糖事件发生率（A，强推荐）。

低血糖指数饮食对糖尿病并发症控制可能有益（C，弱推荐）。

食物交换份

1. 食物交换份法操作简单，有助于糖尿病患者控制总能量和血糖水平（C，强推荐）。

相较于传统食物交换份法，结合低血糖负荷食物交换份法的医学营养治疗 更有利于血糖控制，有助于改善体重、体重指数和血脂代谢（B，弱推荐）

儿童青少年糖尿病患者的营养干预

1. 对于1型糖尿病的儿童及成人，基于碳水化合物计数法的营养干预有助于改善血糖控制和提高生活质量（C，强推荐）。

2. 碳水化合物计数法可有效降低2型糖尿病患者的血糖水平（B，弱推荐）。

3. 基于平衡膳食原则的低血糖指数、高膳食纤维的灵活饮食模式，同时强调规律进餐，有助于1型糖尿病患者的血糖管理（B，强推荐）。

不推荐儿童青少年1型糖尿病患者采用高脂肪饮食（脂肪供能比>35%），适度提高单不饱和脂肪酸摄入比例的平衡膳食可改善血脂和血糖（B，强推荐）。

4. 不推荐在儿童青少年1型糖尿病患者中采用高蛋白高脂肪饮食（蛋白质供能比≥25%）（B，强推荐）。

5. 超重和肥胖的儿童青少年1型、2型糖尿病患者需要通过营养减重干预改善肥胖和血糖水平（C，强推荐）。

6. 对于儿童青少年1型糖尿病患者，维生素D 治疗有助于改善合并维生素 D 缺乏患者的血糖和血脂水平，降低并发症风险；建议常规监测维生素D水平并及时补充（C，强推荐）。

妊娠期糖尿病患者的营养补充

1. 孕前和妊娠早期在平衡膳食的基础上每日额外补充400 μg叶酸，有利于降低妊娠糖尿病的风险，但如果叶酸补充超过800 μg还可能增加妊娠糖尿病风险（B，弱推荐）。

2. 孕期饮食应平衡蛋白质的摄入量及种类，增加豆类、坚果等植物蛋白有利于降低 妊娠糖尿病风险（B，强推荐）。

3. 低血糖指数饮食有助于妊娠期糖尿病患者的血糖控制（C，弱推荐）。

4. 糖尿病特定营养制剂有助于改善妊娠期糖尿病患者血糖水平及围产期结局，并降低发生低血糖及能量摄入不足的风险（C，弱推荐）。

5. 妊娠期糖尿病患者在妊娠期间补充膳食纤维，有助于调节血糖水平，改善临床结局（B，强推荐）

6. 妊娠期糖尿病患者应维持良好的微量营养素摄入，必要时补充适合孕期的微量营养素复合制剂（C，弱推荐）。

老年糖尿病患者的营养治疗

1. 老年糖尿病患者推荐的能量摄入为每日25~30 kcal/kg，对于营养不良或有营养风险的老年患者，能量的摄入量需提高（B，强推荐）。

2. 足量蛋白质摄入可改善老年糖尿病患者的虚弱状态，预防肌肉减少症发生（B，强推荐）

3. 老年糖尿病患者应维持适量的维生素和微量元素摄入，尤其增加维生素D及钙的充足摄入（C，强推荐）。

糖尿病前期患者的营养治疗

1. 在糖尿病前期进行生活方式干预可延缓2型糖尿病的发病，降低心血管事件、微血管并发症以及心血管和全因死亡率（A，强推荐）

2. 对于超重和肥胖的糖尿病前期人群，建议体重减轻7%~10%以减少2型糖尿病发生（B，强推荐）。

3. 结合个体生物学数据（如微生物组、基因组和代谢组）、生活方式因素（如睡眠和锻炼）信息等的个性化饮食有助于糖尿病前期、肥胖等2型糖尿病患者及高危人群的餐后血糖控制（B，弱推荐）

代谢手术与医学营养治疗

1.推荐2型糖尿病患者根据代谢手术营养管理指南进行蛋白质补充，术后蛋白质摄入量应满足60~120 g/d（C，弱推荐）。

2. 推荐代谢术后（尤其是女性、Roux-en-Y胃旁路术后）定期监测铁代谢指标，一旦出现铁缺乏应及时予以补充。补充可采用硫酸亚铁、富马酸铁或葡萄糖酸铁辅以维生素C，口服剂量为150~200 mg/d（B，强推荐）

3. 推荐术后定期监测维生素 D 水平，每日预防性口服钙剂 1 200~1 500 mg和维生素D制剂3 000 U（C，强推荐）。

4. 推荐代谢术后常规监测维生素B12水平，对于出现维生素 B12缺乏的患者推荐口服甲基维生素 B12（1 000 μg/d）至水平达标。对于出现维生素 B1 缺乏症状的患者，推荐口服补充维生素 B1 100 mg 2 次/d 或 3 次/d 至症状消失（C，强推荐）。

5. 推荐代谢术后监测维生素 A 水平，对于维生素 A 缺乏者补充 5 000~10 000 U/d（C，弱推荐）。

6. 对于出现代谢术后低血糖的患者，建议采用高纤维素、低血糖指数膳食，或低碳水化合物高蛋白膳食（C，弱推荐）。

7. 围术期血糖监测、药物与饮食调节可有效控制血糖，降低手术风险，改善手术预后（B，强推荐）。

8. 代谢术后须由专业的营养团队对其进行长期营养指导，包括制定饮食计划、进行运动指导、协助患者养成良好饮食习惯及生活作息规律（B，强推荐），减重术后应以高纤维含量的谷物和水果为主要碳水化合物来源，增加新鲜蔬菜摄入，减少高能量、高脂肪食物的摄入（C，弱推荐）。

9. 医学营养治疗联合药物治疗可帮助控制血糖，对于顽固性高血糖或代谢疾病复发者，可考虑行修正手术，但尚缺乏循证医学证据（C，弱推荐）。

创伤及围术期血糖控制

1. 合并应激性高血糖宜首选肠内营养（B，强推荐），且宜使用糖尿病特定肠内营养制剂（B，强推荐）。

2. 危重症患者血糖达到 10.0 mmol/L时建议开始进行胰岛素治疗，其目标为控制血糖在 7.8~10.0 mmol/L。应定期监测血糖，防止低血糖风险（需要干预的低血糖水平为<3.9 mmol/L）（A，强推荐）。

肠外肠内营养支持

1. 糖尿病住院患者的营养风险/营养不良发生率更高，应常规进行营养筛查与评估（B，强推荐）。

2. 糖尿病肠内营养配方制剂对胰岛素需要量、空腹血糖、HbA1c的影响优于标准配方制剂（B，强推荐）。

3. 规范应用糖尿病特定肠内营养 配方可减少医疗资源耗费（B，强推荐）。

糖尿病肾脏病及透析期营养治疗

1. 糖尿病肾脏病患者在进行低蛋白质饮食时，更容易发生营养不良，建议可通过摄入充足能量来预防营养不良（C，弱推荐）。

对于已存在营养不良的糖尿病肾脏病患者，蛋白质摄入量越低，其死亡风险越高，并不建议执行低蛋白饮食（C，弱推荐）。

行透析治疗的糖尿病患者常比非糖尿病患者的每日能量摄入低，应谨慎使用限制性方案（D，弱推荐）。

2. 合并营养不良的糖尿病肾脏病患者应优先选择口服营养补充，肾病适用型营养补充剂在改善营养不良的同时，能避免增加磷酸盐结合剂使用及电解质紊乱（C，弱推荐）。

3. 对于合并高磷血症的糖尿病肾脏病患者，调整饮食无效后可选择适宜的磷结合剂以控制高血磷水平（B，弱推荐）。

4.对于维生素D缺乏的糖尿病肾脏病，口服补充维生素D3对改善血清维生素D状态和血脂异常有益（C，弱推荐）。

对于能否改善糖尿病肾脏病的蛋白尿和肾功能尚无统一结论，不推荐常规使用（C，弱推荐）。

糖尿病并发脂代谢紊乱

1. 降低膳食饱和脂肪有利于降低2型糖尿病患者心血管疾病风险。饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的10%，反式脂肪酸不超过总能量的1%，尚不支持糖尿病患者常规使用ω-3 膳食补充剂改善血脂紊乱（C，强推荐）。

2. 对于合并脂代谢异常的糖尿病患者可减少胆固醇摄入量（C，强推荐）。

糖尿病合并神经病变

1. 维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍，并且甲钴胺联合α‑硫辛酸较单纯甲钴胺治疗的效果更显著（C，弱推荐）。

2. α-硫辛酸可能改善神经感觉症状和神经传导速度，改善神经电生理改变，减轻及延缓神经损害的发展，并且口服补充与注射剂型的临床疗效相当（C，弱推荐）。

3. 补充大剂量维生素D可能有利于改善2型糖尿病患者神经病变症状，改善生活质量（D，弱推荐）。

糖尿病足

1. 补充精氨酸等药理作用的氨基酸（C，弱推荐），补充维生素D（C，弱推荐），补充锌（D，弱推荐），补充镁（D，弱推荐）可能促进糖尿病足溃疡愈合。

药物治疗与营养

1. GLP‑1 受体激动剂可促进合并肥胖/超重的2型糖尿病患者体重下降（A，强推荐）。

GLP‑1 受体激动剂结合能量限制及严格的生活方式干预可能导致糖尿病患者的肌肉和去脂体重减少，但其单独影响肌肉的效应尚无定论（B，弱推荐）。

2. SGLT2i可促进糖尿病患者发生体重下降以及以体脂肪减少为主要特征的体成分变化（B，强推荐）。

SGLT2i 对机体的骨代谢影响尚无定论，卡格列净、达格列净可能促进骨密度减低、骨量丢失，钙、磷、维生素D的营养状况尚需要在用药过程中密切观察（C，弱推荐）。

SGLT2i可促进葡萄糖经肾脏排泄从而反馈性减少胰岛素产生并促进胰高血糖素分泌，趋于促进糖异生及酮体生成。建议避免极低能量摄入，并维持碳水化合物供能比不低于每日膳食能量的40%，以免诱发正常血糖型或高血糖型糖尿病酮症酸中毒（B，弱推荐）。

3. 长期服用二甲双胍（超过 2 年）或剂量超过1 500 mg/d 的糖尿病患者应常规进行维生素B12 筛查，监测和预防维生素 B12 缺乏（A，强推荐）。

来源：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会, 中国营养学会临床营养分会, 中华医学会糖尿病学分会, 等. 中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）.中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 881-933. 

本文转自：中国循环杂志微信公众号。