尿路感染及治疗

尿路感染

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是常见的感染性疾病之一，每年预计发病率为18/1 000人次。在院内感染中排名第2，占16%。UTI在女性中较为常见，约40%的女性一生中曾罹患UTI，其中27%在12个月内出现复发。UTI分为无症状性菌尿、急性单纯性尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）、反复发作性尿路感染及复杂性尿路感染。

临床表现

尿急、尿频、尿痛提示可能为膀胱炎，如同时伴有发热、畏寒、腰部疼痛、肾区叩痛则应考虑肾盂肾炎。伴有尿路解剖学或功能异常、尿路梗阻或反流、留置导尿管、糖尿病、器官移植、免疫功能损害等的UTI均应视为复杂性尿路感染。

治疗原则

1.重视细菌培养及药敏测定 在抗菌药物使用前留取合格尿标本进行细菌培养，考虑上尿路感染的发热患者应同时送血培养。

2.抗菌药物的选择 应根据当地尿路感染病原菌耐药监测结果和感染部位选择抗菌药物。下尿路感染首选尿液中药物浓度高的口服药物，上尿路感染要选择尿液和血中均能达到有效药物浓度的药物，初始治疗首选静脉给药。

3.抗菌药物疗程的确定 根据感染的类别确定疗程，急性膀胱炎可用短疗程，而反复发作性尿路感染需要长疗程，对于复发频繁者可以采用预防用药。

4.去除尿路感染的复杂因素 对于复杂性尿路感染患者，尽可能去除梗阻等复杂因素，糖尿病患者应控制血糖、防止血糖波动。

经验治疗

01急性单纯性尿路感染

急性单纯性尿路感染病原菌绝大多数为大肠埃希菌，治疗宜选用不良反应小、口服方便、价格低廉的抗菌药物治疗，可选用复方磺胺甲口恶唑（SMZco）、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林-克拉维酸、多西环素或米诺环素、喹诺酮类、呋喃妥因3～7日疗法，或磷霉素氨丁三醇3g单剂顿服。

急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。首先通过静脉给药，待病情缓解后，可转为口服治疗1～2周。可选用的抗菌药物包括喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等。

02反复发作性尿路感染

对于存在多重耐药菌主要为产ESBL细菌感染危险因素的反复发作性尿路感染，可选用阿莫西林-克拉维酸、法罗培南等口服，伴发热患者可静脉给予阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、磷霉素或碳青霉烯类。反复发作频繁者可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法进行预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服SMZco或呋喃妥因，亦可每7～10日口服1次磷霉素氨丁三醇。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复发作，则再给予此疗法1～2年或更长。对已绝经女性，在没有禁忌证的前提下可加用雌激素以减少复发。食用蔓越莓有利于降低女性患者下尿路感染的发生率，但目前尚缺乏有力的临床研究支持。

03复杂性尿路感染

病原菌耐药程度较高，需依据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。门诊治疗适用于轻、中度感染，口服抗菌药物，疗程10～14日。重度感染和/或疑有菌血症者需住院治疗，首先予以经验治疗，而后根据药敏结果调整抗菌药物。退热后改为口服给药，疗程14～21日，至少10～14日。对存在耐药革兰氏阴性菌感染危险因素的复杂性尿路感染患者的抗菌药物选择同反复发作性尿路感染。尽可能去除复杂因素，对不能矫正尿路结构异常或梗阻的复杂性尿路感染患者，可予以小剂量抗菌药物长期控制性治疗。