循环系统7——瓣膜病
更新至2023-08-26
一、瓣膜结构
瓣环、瓣叶(二尖瓣-前叶+后叶)、腱索、乳头肌
二、瓣膜听诊区

二尖瓣→心尖部→胸骨左缘第5肋间
三尖瓣→胸骨左缘第4、5肋间
肺动脉瓣→胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣→胸骨右缘第2肋间&左缘第3肋间
室间隔→胸骨左缘第3、4肋间
三、心音
二尖瓣、三尖瓣→关瓣音→第一心音S1
主动脉瓣A2、肺动脉瓣P2→关瓣音→第二心音S2
!下面将按照二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全的顺序依次学习
四、二尖瓣狭窄(二窄)★★★
㈠解剖

正常二尖瓣面积:4-6c㎡
轻度狭窄:>1.5cm²
中度狭窄:1-1.5cm²
重度狭窄:<1cm² "一汽大众"
㈡病因
1.最常见:风湿热/风心病("舔过关节、咬住心脏"→一过性关节炎、风湿性心脏病)
2.其他:老年钙化、心内膜炎、RA、SLE等
㈢病理&机制★
二窄→(首先)左心房淤血增大→左心房增大(梨形心)→肺V淤血/高压→肺淤血→肺A淤血→肺A高压→右心衰;
/肺瘀血→肺A高压→右心室增大→肺A瓣相对关闭不全/三尖瓣相对性关闭不全
小结:
1.二窄→左心房(首先)→心腰消失+右心大;
2.左心室不大!!!
㈣症状
1.肺:①呼吸困难(最早/最常见)→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸(进展);②咳嗽咳痰;③咯血(肺cap破裂→少量/痰中带血;支气管V曲张破裂→中大量);④可有粉红色泡沫状痰(急性二窄→慎用洋地黄)→(机制:左心室血少)★
VS粉红色泡沫状痰(急性左心衰→洋地黄)→(机制:强心)
2.心:右心衰(特殊:病情↑呼困↓)
3.脑"左脑右肺":房颤→左心房栓子→脑栓塞
4.压迫症状:食管→吞咽困难;喉返神经→声嘶(肺A淤血扩张压迫)
㈤体征★
"二虾叔聋、二GS爱吃梨"
1.双颊绯红→二尖瓣面容
2.心音→S1亢进★;开瓣音→瓣膜弹性良好
3.最主要→心尖部舒张期隆隆样杂音(递增型)
4.继发性肺动脉瓣关闭不全→胸骨左缘第2肋间舒张期早中期杂音(★Graham-Steel杂音)
5.肺A高压→右心室增大→三尖瓣相对性关闭不全→胸骨左缘第3-4肋间全收缩期吹风样杂音
6.右心衰→肝颈静脉回流征(+)、双下肢水肿
㈥检查
1.最有意义:超声心动图UCG (看瓣膜面积)
2.ECG:左房大→双峰P波"2人成双"
3.胸部X线→肺水肿 (KerleyB线)、左心房右心室变大心腰消失→梨形心
小结:⑴左房:a.双峰P波→二窄;⑵右房:b.高尖P波→肺心病;c.逆行P波→室上速
㈦治疗
1.原则:预防风湿热(长期/终身→苄星青霉素120万U/月)、预防并发症、处理体循环栓塞(脑栓塞→抗凝)
2.扩管
⑴不用/慎用:ACEI×(扩A);洋地黄×(强心)
⑵可用:硝酸甘油(扩V→减轻水肿)、呋塞米(利尿→减轻肺水肿)
注:不用/慎用→洋地黄×→这里左心室血少,不是没力,不合适!
3.小儿抗风湿热:非甾体类抗炎药NSAIDS(阿司匹林)100mg/kg/d,max<3g/d,2w后逐渐减量,疗程4-8w
4.手术:单纯二窄→球囊成形术;严重二窄→二尖瓣分离术(少用)&瓣膜置换术(适用:不宜做球囊成形术、二窄+二漏)
㈧并发症
1.房颤 (最常见、早期)
VS洋地黄中毒→室早;心梗→室早&室颤(死因);肺心病→房早
2.脑栓塞
3.急性肺水肿(最严重)
4.其他:右心衰、肺部感染等
五、二尖瓣关闭不全(二漏)
㈠病因
1.瓣叶损伤:风湿热/风心病(最常见)
2.瓣环扩大:左心衰
3.腱索断裂:先天、继发感染性心内膜炎
4.乳头肌功能不良:急性心梗
㈡病理
1.急性(冠心病)→左房压力↑肺cap压力↑→急性肺水肿
2.慢性(风心病)→左房压力↑→左房变大

㈢症状
1.急性(最主要):轻症→劳力型呼吸困难;重症→急性肺水肿、低血压/休克
2.慢性:劳力型呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸
3.其他:咳嗽咳痰等
㈣体征
1.最主要→心尖部收缩期吹风样>3/6级杂音(一贯型)
2.左心抬举样搏动
3.心界:急性→心界无变化;慢性→心界向左下移位
4.继发:P2亢进/分裂
5.二尖瓣前叶关闭不全→杂音向左腋下&左肩胛下传导;后叶关闭不全→杂音向胸骨左缘&心底部传导★
注意★:只有二窄是S1亢进,其余瓣膜病是S1减弱!
㈤检查
1.UCG (最有价值)→二尖瓣脱垂"吊床样"改变
2.胸部X线:四心肥大(球形心)
3.ECG:左房增大、房颤
㈥治疗
1.急性:硝普钠(减轻肺水肿)
2.慢性:ACEI&ARB(减轻左房充盈)
3.根治:人工瓣膜置换术/成形术
㈦并发症
1.心律失常:房颤(最常见)
2.心衰
3.心内膜炎
4.血栓栓塞
5.二尖瓣脱垂
六、主动脉瓣狭窄(主窄)
㈠病因
1.先天性★(1/2/3个瓣叶都有问题):婴幼儿
2.A瓣钙化:中老年人
3.风湿热/风心病
㈡解剖&病生

1.正常主A瓣面积:3-4c㎡ "主任3-4个"
轻度狭窄:>1.5cm²
中度狭窄:1-1.5cm²
重度狭窄:<1cm²
2.跨壁压↑
轻度狭窄:<25mmHg
中度狭窄:25-40mmHg
重度狭窄:>40mmHg
3.病生“三联征”
⑴冠A血流少→心肌缺血→心绞痛 (最早)
①左室壁增厚、左室收缩压↑、射血时间↑→心肌耗氧量↑
②左室肥厚→心肌毛细血管密度↓
③舒张期心腔内压力↑→压迫心内膜下冠脉→心肌灌注不足
④左室舒张末压↑→舒张期主动脉左室压差↓→冠脉灌注压↓
⑵冠脉射心脏缺血→颈A椎A供血不足→脑缺血→晕厥
⑶左室左房淤血→肺淤血→呼吸困难
㈢症状"心、脑、肺"
1.三联征:心绞痛、晕厥、呼吸困难
2.最早/最常见→心绞痛(心肌对缺血敏感)
3.晚期→呼吸困难(肺瘀血)
4.晕厥可作为首发
㈣体征
1.最主要→胸骨右缘第2肋/左缘第3肋收缩期喷射性4/6级杂音(递增-递减型)
VS胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音!
⑴室间隔缺损 (心梗并发症)
⑵肥厚型心肌病
⑶室缺 (儿科)
2.第一心音S1↓;第二心音S2逆/反分裂★(解释:S2=P2+A2→正常主A瓣关瓣A2比肺A瓣关瓣P2早→主窄A2比P2晚→S2反分裂)
3.收缩压↓→脉搏细数
4.杂音→向颈部&锁骨上窝传导
㈣检查
1.UCG(最有价值/意义)→看瓣膜面积&压力差
2.ECG→左心室肥厚→Rv5>2.5mv
VS肺心病→右心室→V1;主狭→左心室→V5
3.X线→肺水肿、左心室变大→靴形心(主A型心)
㈤治疗
1.药物:对因预防心内膜炎;缓解心衰(地高辛+利尿剂);主A血少+血压低(慎用β受体阻滞剂、禁用ACEI)
2.手术
主A瓣置换术(适用:a.主A瓣重度狭窄→瓣口<1.0c㎡、静息跨瓣压/两侧压力差>40mmHg;b.症状明显-心绞痛/晕厥;c.症状不明显-明显心衰)
㈥并发症
1.心律失常:房颤
2.心内膜炎、栓塞、心衰、胃肠道出血(老年主A钙化)等
七、主动脉瓣关闭不全(主漏)★★★
㈠病因
1. 急性:感染性心内膜炎★、外伤等
2. 慢性:主动脉瓣本身问题(风心病★、心内膜炎、畸形等);主A根部扩张(马凡综合征★、梅毒A炎、其他)
小结:二窄→风湿热;主窄→主A瓣钙化;主漏→心内膜炎
㈡病理生理
1.脉压↑ =收缩压↑—舒张压↓
2.机制:主漏→主A血返流左心室→左室血↑→左室射入主A血↑→收缩压↑→
左室舒张→主A血返流入左心室→舒张压↓
3. 脉压差↑→周围血管征→上下肢
4.左室血↑→二尖瓣相对狭窄→心尖部舒张期隆隆样杂音(★Austin-Flint杂音)
5.主A血反流→左心室瘀血→左心房瘀血→肺瘀血→呼困

㈢症状
1.急性:轻度→无明显表现;中重度→呼困/咳粉红色泡沫状痰/晕厥
2.慢性:肺淤血/呼吸困难
㈣体征★★★
1.最主要:胸骨右缘第2肋间/左缘第3肋间舒张期叹气样杂音(递减型))
2.主漏→左心室血↑→推挤二尖瓣→相对性二尖瓣狭窄→心尖部舒张期隆隆样杂音(A-F杂音)
注意:这是功能性二窄!
3. 脉压差↑→周围血管征“2上2下”
"TMD水&毛"
⑴脉搏:水冲脉
⑵指甲:毛细血管搏动征(压指甲红白交替)
⑶股A: Traube枪击音、Duroziez双重音(收缩期&舒张期杂音)
⑷点头征:Musset征
4.杂音→向胸骨左缘&心尖部传导
5.总结:各种脉象

⑴左心衰→交替脉
⑵哮喘/心包积液→奇脉/吸停脉
⑶房颤→脉短绌
⑷主漏→水冲脉
⑸主窄→迟脉
⑹休克→无脉
㈤检查
1. UCG (最有意义/价值)
2. X线:左室大、心界向左下移位(靴形心)
㈥治疗
1. 对症
2. 保守失败→手术 (适用:有症状+左室功能↓;无症状+左室功能↓;明显症状+左心功能正常
㈦并发症
1.感染性心内膜炎 (最常见)
2.室性心律失常
VS二窄/二漏/主窄→房颤
3.心衰
补充:

瓣膜病杂音特点
★★★

瓣膜病鉴别