心脏起搏器围术期抗凝和抗血小板药物的管理

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晨读之前解读过该专家共识的一部分内容，主要是涉及到电极固定、腋静脉穿刺和右室间隔部电极放置等问题。该共识还涉及到我们很关心的起搏器植入围术期抗凝和抗血小板药物的管理，今天来复习下这一部分的推荐（表1）。

​表1、围术期抗凝和抗血小板药物的管理。

表格中将抗凝与抗血小板药物分成4大类：双抗血小板药物（DAPT）、直接口服抗凝药（DOAC）、维生素k拮抗剂（华法林、VKA）和口服抗凝＋抗血小板药物。

1、DAPT 

如果患者不是急性冠脉综合征进行了PCI或合并其他高危因素（包括双抗充分的情况下发生过支架内血栓、支架放置在最后一支通畅的血管内、多支弥漫性病变特别是合并糖尿病、肌酐清除率＜60ml/min、≥3处病变植入了≥3个支架、分叉病变采用了双支架术式、支架总长度＞60mm、CTO PCI后），双抗血小板还不足1月，也继续DAPT。已经服用超过1个月，可以暂停P2Y12抑制剂的方案（术前替格瑞洛停3天，氯吡格雷停5天，普拉格雷停7天，术后48小时以内尽早恢复），阿司匹林继续口服。

如果是急性冠脉综合征进行了PCI或合并其他高危因素的患者，双抗血小板时间还＜6个月，建议继续DAPT。部分1-6个月的患者，可以采用暂停P2Y12抑制剂的方案。患者双抗血小板时间已经＞6个月，采用暂停P2Y12抑制剂的方案。

2、DOAC

显然这部分患者主要是非瓣膜性房颤，建议根据手术情况和栓塞风险进行暂停或继续DOAC的策略。如果要暂停，停用时间需要结合患者的肌酐清除率和DOAC药代学个体化处理。

3、VKA

瓣膜性房颤患者常常口服华法林，停用面临着比较大的栓塞风险。这些患者围起搏器植入期间不停抗凝药物。如果不是瓣膜性房颤，CHA2DS2VASc评分＜3分的患者，如果暂停抗凝，不建议肝素进行桥接。

4、口服抗凝药＋抗血小板药物

这类患者可能是房颤合并了急性冠脉综合征或植入了支架。建议继续抗凝（DOAC或VKA），在权衡利弊后停用抗血小板药物。

那不停抗凝与抗血小板的患者如何尽量减少出血风险呢？个人认为以下几点可能比较重要：

1、优化穿刺方法 因为多次穿刺或穿入动脉会增加出血机会，可以超声或造影引导下直视穿刺。或穿刺一次成功后，第二根导丝利用鞘管送入，不再反复穿刺。

2、术中电凝止血

3、术后最佳压迫和延长压迫时间

​共识推荐的最佳压迫止血方法（供参考）

4、不建议肝素与低分子肝素桥接，因为会增加起搏器植入后囊袋出血风险。

原文

https://academic.oup.com/europace/article-abstract/24/3/523/6427442?redirectedFrom=fulltext