鲍曼不动杆菌感染，抗生素该怎么选

近期在 ICU 会诊了好几例泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌，有定植菌也有致病菌，有使用了替加环素控制住感染的，也有使用了替加环素联合多粘菌素 B 等等抗菌药物仍然不能控制的严重感染，患者高热不退，严重的感染引起了多器官衰竭，最终因感染不能控制而死亡。作为医者，让我感到深深的困惑和恐慌，那么鲍曼不动杆菌是一个什么样的超级细菌？针对这种超级细菌我们该如何治疗？我们院内感染又应该如何预防？

一

鲍曼不动杆菌：抗生素孕育出来的超级细菌

鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤中，也存在于正常人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出。

鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。根据 CHINET 连续的耐药监测结果，不动杆菌位于我国大型教学医院临床分离革兰阴性菌第三位 ^[1]。根据 2017 年全国耐药监测报告结果显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率分别接近 70%, 均比 2016 年有所上升 ^[2]。

在医院里，污染的医疗器械及鲍曼不动杆菌工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。

二

该如何治疗鲍曼不动杆菌？

首先明确一下耐药分级：

多重耐药不动杆菌（MDRAB）是指对该菌有抗菌活性的三类及以上抗菌药物耐药；

广泛耐药不动杆菌（XDRAB）是指仅对替加环素和/或多黏菌素敏感的菌株；

全耐药不动杆菌（PDRAB）是指对目前我国所能获得的所有抗菌药物均耐药的菌株 ^[1]。

（1）鲍曼不动杆菌感染（AB）的抗菌治疗原则

应综合考虑病原菌的敏感性、感染的部位、严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则为如下 ^[1]：

（2）鲍曼不动杆菌感染（AB）常用的抗菌药物

（3）鲍曼不动杆菌 MDRAB、XDRAB 或 PDRAB 感染常用的联合用药

MDRAB 感染：根据药敏结果选用舒巴坦 β 内酰胺酶抑制剂的复合制剂或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。

XDRAB 感染常用的联合治疗方案：

在抗感染治疗中即使药敏单提示碳青霉烯类耐药，耐药不等于完全无效，仍需联合给药，碳青霉烯类如美罗培南，增加给药频次、加大给药剂量、延长滴注时间是可以克服低水平耐药的。

（4）治疗鲍曼不动杆菌感染的疗程

疗程取决于感染严重程度、并发症及病原菌的耐药性。

三

针对院内感染应如何预防？

鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播，因此应做到如下管理：

（1）加强手卫生院感管理：良好的手卫生可显著降低耐药菌感染发病率、定植发生率，是减少医院感染发生的关键措施之一 ^[4]。

（2）规范采集送检，正确解读微生物检测报告：对临床诊断为细菌真菌性感染的病例, 应在开始抗菌治疗前, 及时采集感染部位合格的微生物标本送病原学检测 ^[5]。

（3）减少抗菌药物不合理使用：对替加环素、碳青酶烯类特殊级抗菌药物应用临床应用监督管理，严格落实抗菌药物分级和医师处方权管理要求；鼓励临床药学部门积极开展药物浓度监测和药代动力学 (PK)-药效学 (PD) 相关研究，杜绝使用不符合 PK/PD 原理的药物。做好抗菌药物临床应用管理工作是促进抗菌药物合理使用、遏制细菌耐药及其造成感染的有效措施。

（4）接触预防 ^[2]：接触耐药菌感染 / 定植患者的医务人员、家属和陪护人员均应正确执行接触预防措施：包括穿戴个人防护用品、设备专用、限制患者转运和规范管理医疗废物等。

（5）加强环境清洁与消毒等。

参考文献：

[1] 周华，周建英，俞云松。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读，中国循证医学杂志，2016, 16(1): 26～29。

[2] 中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌 (CRO) 感染预防与控制技术指引，中华医院感染学杂志，2019,29（13）:1921-1926